在线av miss 中国糖尿病防治指南（2024版）

目秩序一章 中国糖尿病流行病学 17一、糖尿病的流行病学 17二、我国糖尿病的流行特质 18三、我国糖尿病流行的影响因素 19第二章 糖尿病的诊断与分型 19一、糖尿病诊断 19二、糖尿病分型 20三、1型糖尿病与2型糖尿病的辨别 21第三章 糖尿病的三级贯注 21一、2型糖尿病的三级贯注 21二、1型糖尿病的三级贯注 24第四章 糖尿病的筛查和评估 24一、筛查 24二、评估 24第五章 糖尿病的训导和治理 26一、基本原则 26二、训导和治理的宗旨 26三、训导和治理的步地 26四、训导治理的历程和框架 27五、具体实施要点 27六、糖尿病训导的基本内容 27七、糖尿病相关切理压力与打发 28第六章 2型糖尿病概述适度宗旨和高血糖的治疗旅途 28一、概述适度宗旨 28二、高血糖适度的战略和治疗旅途 30第七章 糖尿病医学养分治疗 32一、医学养分治疗的宗旨 33二、膳食养分因素 33三、养分训导与治理 34第八章 糖尿病的畅通治疗 34第九章 高血糖的药物治疗 36一、口服降糖药 36二、胰岛素 39三、肠促胰素类降糖药 42第十章 2型糖尿病患者的体重治理 43一、生活款式打扰 44二、药物治疗 44三、代谢手术 44第十一章 糖尿病相关时刻 46一、血糖监测 46二、打针时刻 48三、胰岛素泵 48第十二章 糖尿病急性并发症 49一、糖尿病酮症酸中毒 49二、高渗性高血糖状态 51第十三章 心血管疾病及危险因素治理 52一、概述 52二、筛查及评估 53三、心血管危险因素适度 53第十四章 糖尿病慢性并发症 55一、糖尿病肾脏病 55二、糖尿病视网膜病变 58三、糖尿病精神病变 60四、糖尿病下肢动脉病变 63五、糖尿病足病 66第十五章 儿童和青少年糖尿病 70一、儿童和青少年2型糖尿病 70二、特殊类型糖尿病 72第十六章 1型糖尿病 73一、流行病学 74二、临床分期 74三、诊断 75四、概述治理 75五、三级贯注 76第十七章 低血糖 76一、低血糖的界说 77二、易引起低血糖的降糖药物 77三、临床表露 77四、低血糖分级 77五、低血糖的危险因素 77六、低血糖的贯注 78七、低血糖的治疗 78第十八章 糖尿病的特殊情况 78一、入院糖尿病患者的治理 78二、围手术期糖尿病治理 81三、妊娠期高血糖治理 82四、老年糖尿病 84五、侵犯性就寝呼吸暂停与高血糖 86六、糖尿病与感染 88七、糖尿病与口腔疾病 89八、糖皮质激素与糖尿病 89九、糖尿病伴抑郁惊慌过错 91十、重性精神过错、东谈主类免疫劣势病毒/取得性免疫劣势概述征与糖尿病 93第十九章 代谢概述征 93一、诊断法式 94二、代谢概述征的防治 94第二十章 中医药防治糖尿病 94一、概述 94二、糖尿病前期 94三、2型糖尿病 94四、糖尿病并发症 95五、糖尿病相关生活质地 95六、针灸、中药外治等 95七、中国传统考验功法 95附录1 主要常用名词术语英文缩略语释义 95附录2 常用口服降糖药物 97附录3 国内上市的肠促胰素类降糖药物 99附录4 治疗糖尿病精神病变的常用药物 99附录5 治疗痛性远端对称性多发性精神病变的常用药物 100附录6 本指南左证等第说明 100第一章 中国糖尿病流行病学要点领导：

1.我国糖尿病患病率仍在上涨在线av miss，由2013年的10.9%加多到2018至2019年的12.4%。各民族及各地区之间存在各异

2.糖尿病的清楚率（36.7%）、治疗率（32.9%）和适度率（50.1%）有所改善，但仍处于低水平

3.糖尿病东谈主群中2型糖尿病（T2DM）占90%以上

一、糖尿病的流行病学近30多年来，我国糖尿病的患病率权贵加多（ 表1 ）。 看望年份 诊断法式 看望东谈主数（万） 年岁（岁） 糖尿病患病率 IGT患病率 筛选方法 1980 a 兰州法式 30 全东谈主群 0.67% 无数据 尿糖+馒头餐2hPG筛选高危东谈主群 1986 WHO 1985 10 25~64 1.04% 0.68% 馒头餐2hPG筛选高危东谈主群 1994 WHO 1985 21 25~64 2.51% 3.20% 馒头餐2hPG筛选高危东谈主群 2002 WHO 1999 10 ≥18 城市4.5%，农村1.8% 1.6%（IFG为2.7%） 空心血糖筛选高危东谈主群 2007至2008 WHO 1999 4.6 ≥20 9.7% 15.5% d OGTT 2010 WHO 1999 10 ≥18 9.7%（11.6% c） 无数据 OGTT和HbA 1c 2013 b WHO 1999 17 ≥18 10.4%（10.9% c） 无数据 OGTT和HbA 1c 2015至2017 b WHO 1999 7.6 ≥18 11.2%（12.8% c） 无数据 OGTT和HbA 1c 2018至2019 b WHO 1999 17.3 ≥18 11.9%（12.4% c） 无数据 OGTT和HbA 1c 张开表格 表1我国9次寰宇性糖尿病流行病学看望散伙汇总

注：WHO为世界卫生组织；IGT为糖耐量减低；IFG为空心血糖受损；2hPG为餐后2 h血糖；OGTT为口服葡萄糖耐量磨练；HbA 1c为糖化血红卵白 a诊断法式为空心血浆葡萄糖≥130 mg/dl（1 mmol/L=18 mg/dl）和（或）2hPG≥200 mg/dl和（或）OGTT弧线上3点卓绝诊断法式（30 min或60 min为1点），法式0 min为125 mg/dl、30 min为190 mg/dl、60 min为180 mg/dl、120 min为140 mg/dl、180 min为125 mg/dl，血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100 g b看望东谈主群除汉族外还包括其他少数民族东谈主群 c括号内数字为按照好意思国糖尿病学会（ADA）2010年糖尿病诊断法式的糖尿病患病率。ADA 2010诊断法式为空心血糖≥7 mmol/L，或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L，或HbA 1c≥6.5%；ADA 2010糖尿病前期诊断法式为空心血糖为5.6～6.9 mmol/L，或OGTT 2 h血糖为7.8～11.0 mmol/L，或HbA 1c为5.7%～6.4%。2011年WHO建议领受ADA的HbA 1c诊断法式 d糖尿病前期包括IFG、IGT或两者兼有

1980年，寰宇14省市30万东谈主的流行病学贵府夸耀，糖尿病的患病率为0.67% ［ 1 ］ 。 1994年，寰宇19省市21万东谈主的流行病学看望散伙夸耀，25~64岁东谈主群糖尿病患病率为2.51%，糖耐量减低（IGT）患病率为3.20% ［ 2 ］ 。 2002年，按照世界卫生组织（WHO）1999年糖尿病诊断法式，中国住户养分与健康现象看望以空心血糖≥5.5 mmol/L作为筛选目的，高于此水平的东谈主群进行口服葡萄糖耐量磨练（OGTT），散伙夸耀，在18岁以上的东谈主群中，糖尿病患病率城市东谈主口为4.5%，农村东谈主口为1.8% ［ 3 ］ 。 2007至2008年，中华医学会糖尿病学分会组织的寰宇14个省市糖尿病流行病学看望散伙夸耀，我国≥20岁东谈主群的糖尿病患病率为9.7% ［ 4 ］ 。 2010年，中国疾病贯注适度中心和中华医学会内分泌学分会看望了寰宇≥18岁东谈主群糖尿病的患病情况，夸耀糖尿病患病率为9.7%，按好意思国糖尿病学会（ADA）2010年法式为11.6% ［ 5 ］ 。 2013年，我国慢性病过甚危险因素监测散伙夸耀，≥18岁东谈主群糖尿病患病率为10.4%，按ADA 2010年法式为10.9% ［ 6 ］ 。 2015至2017年，中华医学会内分泌学分会在寰宇31个省市进行的甲状腺、碘养分状态和糖尿病的流行病学看望散伙夸耀，≥18岁东谈主群糖尿病患病率为11.2%，按ADA 2010年法式为12.8% ［ 7 ］ 。 2018至2019年，国度慢性病和非传染性疾病贯注适度中心和中国疾病贯注适度中心的看望散伙夸耀，我国糖尿病患病率为11.9%，按ADA 2010年法式患病率为12.4% ［ 8 ］ 。 二、我国糖尿病的流行特质1.糖尿病类型及性别分散存在各异：我国以2型糖尿病（T2DM）为主，1型糖尿病（T1DM）和其他类型糖尿病稀有，男性高于女性（2018至2019年寰宇看望夸耀男性和女性患病率分别为13.3%和11.5%） ［ 8 ］ 。中国研究课题组2010至2013年在寰宇13个地区进行了T1DM流行病学看望，掩盖了全年岁段T1DM和10%的寰宇总东谈主口，散伙夸耀，全年岁段T1DM发病率为1.01/10万东谈主年。在新发T1DM患者中，20岁以上患者占65.3% ［ 9 ］ 。在2015至2017年寰宇46家三级病院招募的≥30岁的17 349例新诊断糖尿病患者中，T1DM（经典T1DM和成东谈主藏隐性自身免疫糖尿病）占5.8%，非T1DM（T2DM和其他特殊类型糖尿病）占94.2% ［ 10 ］ 。糖尿病东谈主群中T2DM占90%以上。 2.各民族的糖尿病患病率存在较大各异：2013年的看望散伙夸耀，我国6个主要民族的糖尿病患病率分别为汉族14.7%、壮族12.0%、回族10.6%、满族15.0%、维吾尔族12.2%、藏族4.3% ［ 6 ］ 。 3.不同经济发展现象地区的糖尿病患病率有所各异：经济发达地区的糖尿病患病率高于中等发达地区和不发达地区 ［ 4 ， 5 ， 6 ， 7 ］ ，城市高于农村，在经济不发达地区和中等发达地区这一辞别尤为彰着 ［ 4 ， 5 ， 6 ， 7 ］ 。2013至2018年的看望散伙夸耀，城乡辞别有减小的趋势 ［ 6 ， 8 ］ 。 4.未诊断的糖尿病比例较高：2013年寰宇看望散伙夸耀，新诊断的糖尿病患者占糖尿病总东谈主数的62% ［ 6 ］ ，2015至2017年看望散伙夸耀这一比例为54%，较前有所下落。2018至2019年的看望散伙（63.3%）与2013年看望散伙（62%）特别，未诊断糖尿病占比仍居高不下 ［ 8 ］ 。 5.糖尿病清楚率、治疗率和适度率升迁平缓：从2010、2013年两次大范围流行病学看望散伙看，按照ADA法式诊断的糖尿病患者中，糖尿病的清楚率分别为30.1%和36.5%，治疗率分别为25.8%和32.2%，适度率分别为39.7%和49.2%，都有所改善，但仍处于较低水平，尤其在农村愈加彰着 ［ 5 ， 6 ， 7 ］ 。2018至2019年的看望散伙夸耀，糖尿病的清楚率为36.7%，治疗率为32.9%，适度率为50.1%，与2013年比较简直莫得变化，女性的糖尿病清楚率和治疗率高于男性 ［ 8 ］ 。 6.肥美和超重东谈主群糖尿病患病率权贵加多：2010、2013、2015至2017年的看望散伙夸耀，体重指数（BMI）<25 kg/m 2东谈主群的糖尿病患病率分别为6.9%、7.4%和8.8%，25 kg/m 2≤BMI<30 kg/m 2东谈主群的糖尿病患病率分别为14.3%、14.7%和13.8%，BMI≥30 kg/m 2东谈主群的糖尿病患病率分别为19.6%、19.6%和20.1% ［ 5 ， 6 ， 7 ］ 。 三、我国糖尿病流行的影响因素1.城市化：跟着经济的发展，我国的城市化进度彰着加速。城镇东谈主口占比2000年为36.09% ［ 10 ］ ，2008年为45.7%，2017年为58.5%，2023年达到了66.2% ［ 11 ， 12 ， 13 ， 14 ］ 。 2.老龄化：60岁以上老年东谈主的占比逐年加多，2000年为10%，2008年为12%，2017年为17.3%，2023年加多到21.1% ［ 11 ， 12 ， 13 ， 14 ］ 。按照WHO 1999年糖尿病诊断法式，2007至2008、2010、2013、2015至2017年的看望中，60岁以上的老年东谈主群糖尿病患病率均接近或卓绝20% ［ 4 ， 5 ， 6 ， 7 ］ 。按WHO 2011年诊断法式，2018至2019年看望散伙夸耀，60~69岁东谈主群糖尿病患病率为23.9%，≥70岁东谈主群的糖尿病患病率为27.3% ［ 8 ］ ，较2013年的看望散伙患病率均有上涨 ［ 6 ］ 。 3.超重和肥美：中国住户养分与慢性病现象说明（2020年）夸耀，超重率和肥美率呈上涨趋势，寰宇≥18岁东谈主群超重率为34.3%，肥美率为16.4%，比2015年分别上涨了4.2%和4.5%；6~17岁儿童、青少年超重率为11.1%，肥美率为7.9%，比2015年均上涨了1.5% ［ 15 ］ 。与此同期，根据WHO 1999年糖尿病诊断法式，积年寰宇性糖尿病流行病学看望散伙均夸耀，超重或肥美东谈主群的糖尿病患病率彰着高于体重正常东谈主群。按照BMI<25 kg/m 2、25 kg/m 2≤BMI<30 kg/m 2及BMI≥30 kg/m 2分组，2007至2008年，糖尿病患病率分别为7.6%、12.8%及18.5% ［ 4 ］ ；2015至2017年，糖尿病患病率分别升至8.8%、13.8%及20.1% ［ 7 ］ ，领导超重和肥美东谈主群的糖尿病患病率在逐年加多。 4.生活款式的改变：我国大样本前瞻性队伍研究散伙夸耀，膂力举止减少、久坐和不健康饮食与糖尿病的发生风险加多相关 ［ 16 ］ 。2013至2018年，艰巨膂力举止（<150 min/周）的比例从16%加多至22%，红肉高摄入（>100 g/d）的比例从32.6%加多至42.3% ［ 6 ， 8 ］ ，而红肉摄入过多与糖尿病发生风险加多相关 ［ 17 ］ 。生活款式的改变可部认识释比年来糖尿病的流行趋势。 5.环境混浊：PM 2.5过甚因素与糖尿病发生风险加多相关。2018至2019年在我国西南部进行的一项大范围流行病学看望散伙夸耀，PM 2.5的3年平均浓度每加多1个法式差，糖尿病发生风险加多8%；黑炭、胺、硝酸盐有机物和泥土颗粒的3年平均浓度每加多1个法式差，糖尿病发生风险加多7%~9% ［ 18 ］ 。 6.中国东谈主T2DM的遗传易理性：T2DM的遗传易理性存在种族各异。与高加索东谈主比较，在调整性别、年岁和BMI后，亚裔东谈主群糖尿病的患病风险加多60%。在发达国度及地区居住的华东谈主糖尿病的患病率权贵高于高加索东谈主 ［ 6 ］ 。面前全球已经定位卓绝400个T2DM易感位点，但存在东谈主种各异，在中国东谈主中还发现了PAX4、NOS1AP等多个东谈主群特异性的T2DM易感基因 ［ 19 ， 20 ， 21 ， 22 ， 23 ］ ，与中国东谈主T2DM权贵相关的易感位点构建的遗传评分模子可用于预测中国东谈主T2DM的发生，并揭示遗传易理性主要与胰岛β细胞功能减退相关 ［ 24 ］ 。 第二章 糖尿病的诊断与分型要点领导：

1.空心血糖、口服葡萄糖耐量磨练（OGTT）2 h血糖和糖化血红卵白（HbA 1c）是筛查和诊断糖尿病的主要依据（A）

2.按病因将糖尿病分为1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病4种类型（A）

一、糖尿病诊断依据静脉血浆葡萄糖测定散伙诊断糖尿病。若无特殊领导，本章所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖值。糖代谢状态分类法式和糖尿病诊断法式见 表2 ， 3 ［ 25 ， 26 ， 27 ］ 。 糖代谢状态 静脉血浆葡萄糖（mmol/L） 空心 糖负荷后2 h 正常血糖 <6.1 <7.8 IFG ≥6.1，<7.0 <7.8 IGT <7.0 ≥7.8，<11.1 糖尿病 ≥7.0 ≥11.1 张开表格 表2糖代谢状态分类（WHO 1999年）

注：WHO为世界卫生组织；IFG为空心血糖受损；IGT为糖耐量减低；IFG和IGT统称为糖鼎新受损，也称糖尿病前期；空心血糖正常参考范围下限平时为3.9 mmol/L

诊断法式 静脉血浆葡萄糖或HbA 1c水平 典型糖尿病症状 加上就怕血糖 ≥11.1 mmol/L 或加上空心血糖 ≥7.0 mmol/L 或加上OGTT 2 h血糖 ≥11.1 mmol/L 或加上HbA 1c ≥6.5% 无糖尿病典型症状者，需改日复查说明（不包括就怕血糖） 张开表格 表3糖尿病诊断法式

注：OGTT为口服葡萄糖耐量磨练；HbA 1c为糖化血红卵白。典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不解原因体重下落；就怕血糖指不谈判前次用餐时期，一天中大肆时期的血糖，不行用来诊断空心血糖受损或糖耐量减低；空心状态指至少8 h莫得进食热量

（一）糖尿病诊断法式空心血糖、口服葡萄糖耐量磨练（OGTT）2 h血糖和糖化血红卵白（HbA 1c）均可用于筛查和诊断糖尿病 ［ 27 ， 28 ， 29 ， 30 ］ 。如果有典型的糖尿病症状（如烦渴多饮、多尿、多食、不解原因体重下落），娇傲空心静脉血浆葡萄糖≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，或HbA 1c≥6.5%，或就怕静脉血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L，可诊断为糖尿病；如果艰巨典型的糖尿病症状，则需要团结时期点的两个血糖目的或两个不同时期点的血糖目的达到或卓绝诊断切点（不包括就怕血糖）方可诊断为糖尿病。当两个不同的血糖目的检测散伙不一致，即一个血糖目的达到或卓绝诊断切点、另一个血糖目的未达到诊断切点时，则需要再次检测达到或卓绝诊断切点的血糖目的，并谈判可能影响血糖目的检测散伙的因素，方可诊断。 （二）诊断和检测留意事项1.在行OGTT前3天应保证每天至少进食含有150 g碳水化合物的食物，因为禁食或者过度限制碳水化合物可能导致OGTT的血糖水平假性升高 ［ 31 ， 32 ， 33 ］ 。 2.静脉血糖标本应该尽快送检，标本摒弃时期过长可能会发生糖酵解，使测定的血糖水平假性指责 ［ 28 ］ 。 3.测定HbA 1c应该领受法式化的检测方法，且有严格的质地适度（好意思国国度糖化血红卵白法式化贪图、中国糖化血红卵白一致性研究贪图）。 4.以下情况下不行以HbA 1c诊断糖尿病：镰状细胞病、妊娠（中晚期）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶艰巨症、艾滋病、血液透析、近期失血或输血、促红细胞生成素治疗等。因为敏锐性较低，一般不保举领受HbA 1c筛查囊性纤维化相关糖尿病；一朝HbA 1c≥6.5%也可诊断囊性纤维化相关糖尿病 ［ 34 ， 35 ］ 。 5.空心血浆葡萄糖、75 g OGTT 2 h血浆葡萄糖值或HbA 1c可单独用于流行病学看望或东谈主群筛查。如果OGTT的目的仅在于明确糖代谢状态时，仅需检测空心和糖负荷后2 h血糖。仅检测空心血糖，糖尿病的漏诊率较高，建议同期检测空心血糖、OGTT 2 h血糖及HbA 1c。OGTT其他时期点血糖不作为诊断法式。建议血糖水平已达到糖鼎新受损的东谈主群，应行OGTT，以提高糖尿病的诊断率。 6.在急性感染、创伤或其他应豪情况下，可出现暂时性血糖升高，不行以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激摈斥后复查，再细目糖代谢状态。在上述情况下同期检测HbA 1c和血糖有助于辨别应激性高血糖和糖尿病。 二、糖尿病分型1.糖尿病分型：根据病因学左证将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病 ［ 25 ］ 。T1DM包括免疫介导性T1DM和特发性T1DM。特殊类型糖尿病包括8类 ［ 36 ］ ，即胰岛β细胞功能劣势性单基因糖尿病、胰岛素作用劣势性单基因糖尿病、胰源性糖尿病、内分泌疾病所致糖尿病、药物或化学品所致的糖尿病、感染相关性糖尿病、不常见的免疫介导性糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传概述征。跟着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐步加多。妊娠糖尿病是指妊娠合并高血糖的状态，可分为妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期显性糖尿病（ODM）、孕前糖尿病（PGDM）。 2.病因和发病机制：T1DM、T2DM和妊娠糖尿病是临床常见类型。T1DM的病因和发病机制尚未完全明了，病理生理学特征是胰岛β细胞数目权贵减少乃至隐藏所导致的胰岛素分泌权贵下落或缺失。T2DM的病因和发病机制面前亦不解确，病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢才气的下落（胰岛素屈膝）伴胰岛β细胞功能劣势所导致的胰岛素分泌减少（相对减少）。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。3.糖尿病分型诊断历程：具体见 图1 ［ 37 ， 38 ］ 。首先根据病史、体格搜检和基本检测目的（血糖、HbA 1c及C肽）等，明确是否为GDM、暴发性T1DM或除单基因糖尿病之外的特殊类型糖尿病。其次，根据临床特质和胰岛抗体搜检散伙阳性可判定为自身免疫性T1DM。对于胰岛自身抗体均呈阴性、临床上仍高度疑诊T1DM患者，可谈判特发性T1DM的诊断。有时在糖尿病患病初期进行分型很稳重。如果一时不行细目分型，可先作念一个暂时性分型，然后依据患者对治疗的反应以及临床表露的演变再再行评估和分型。因此，需概述谈判患者的起病年岁、起病款式、胰岛功能、是否肥美、自身免疫因素和治疗款式，必要时通过基因检测进行辨别诊断。 图1 糖尿病分型诊断历程

注：HbA 1c为糖化血红卵白；GDM为妊娠期糖尿病；T1DM为1型糖尿病；GADA为谷氨酸脱羧酶抗体；IA⁃2A为卵白酪氨酸磷酸酶抗体；ZnT8A为锌转运体8自身抗体；IAA为胰岛素自身抗体；T2DM为2型糖尿病 a未用过胰岛素或胰岛素治疗2周内的患者可加测IAA b随访C肽变化：病程3年内就怕C肽<200 pmol/L，谈判为特发性T1DM；如C肽>200 pmol/L，谈判为T2DM

三、1型糖尿病与2型糖尿病的辨别T1DM和T2DM的辨别要点见 表4 。临床上，不行仅依据血糖水平进行分型，即使是被视为T1DM典型特征的糖尿病酮症酸中毒（DKA）在T2DM中也会出现。 临床特征 T1DM T2DM 起病年岁 6月龄至成年东谈主，多见于儿童青少年 常见于芳华期后，多见于中老年东谈主 临床特质 多急性起病 多慢性起病 是否存在自身免疫 是 否 酮症 常见 稀有 血糖水平 高 不定 是否依赖胰岛素 皆备依赖 一般无需 肥美 稀有 常见 黑棘皮病 无 有 占青少年糖尿病的比例 >90% <10% 父母患糖尿病的比例 2%~4% 80% 张开表格 表4T1DM和T2DM的辨别要点

注：T1DM为1型糖尿病；T2DM为2型糖尿病

第三章 糖尿病的三级贯注要点领导：

1.针对高危东谈主群进行糖尿病筛查，有助于早期发现糖尿病（B）

2.如果空心血糖≥6.1 mmol/L、就怕血糖≥7.8 mmol/L或糖化血红卵白（HbA 1c）≥5.7%，建议行口服葡萄糖耐量磨练（OGTT）（A）

3.糖尿病前期个体应给予生活款式打扰，以指责发生糖尿病的风险（A）

4.糖尿病前期个体在强化生活款式打扰成果欠安时可谈判药物打扰（B）

5.对于合并其他心血管危险因素的2型糖尿病（T2DM）患者，建议选定降糖、降压、调脂等概述治理措施，以贯注心血管疾病（CVD）和糖尿病微血管病变的发生（A）

6.血糖适度宗旨须个体化（A）

7.对于合并严重并发症的糖尿病患者，保举至相关专科进行诊治（B）

一、2型糖尿病的三级贯注（一）宗旨一级贯注的宗旨是适度2型糖尿病（T2DM）的危险因素，贯注T2DM的发生。二级贯注的宗旨是早发现、早诊断、早治疗T2DM患者，在已诊断的T2DM患者中贯注糖尿病并发症的发生。三级贯注的宗旨是放慢已存在的糖尿病并发症的进展，指责致残率和亏本率，改善患者的生活质地，延长患者生命。（二）一级贯注战略T2DM的一级贯注指在一般东谈主群中开展健康训导，提高手群对糖尿病防治的清楚度和参与度，倡导合理膳食、适量畅通、适度体重、限盐、戒烟、限酒、心理平衡的健康生活款式，提高手群举座的糖尿病防治毅力。1.生活款式打扰：多项就怕对照磨练（RCT）散伙夸耀，糖耐量减低（IGT）东谈主群禁受适当的生活款式打扰可放慢或贯注T2DM的发生。中国大庆研究中，生活款式打扰组保举受试者加多蔬菜摄入量、减少乙醇和单糖的摄入量，饱读吹超重或肥美的受试者减轻体重，加多日常举止量（每天进行至少20 min的中等强度举止） ［ 39 ］ ，生活款式打扰6年，可使T2DM发生风险20年随访时下落43% ［ 40 ］ ，30年随访时下落39%，T2DM发病中位时期推迟3.96年 ［ 41 ］ 。芬兰糖尿病贯注（DPS）研究中，生活款式打扰组保举个体化饮食和畅通带领，每天至少进行30 min有氧畅通和抗阻考验，宗旨是体重减少>5%，脂肪摄入量<总热量的30%，平均随访7年，T2DM发生风险下落了43% ［ 42 ］ 。好意思国贯注糖尿病贪图（DPP）研究中，生活款式打扰组保举受试者领受低脂饮食（摄入脂肪占总热量<25%），如果体重减轻未达到适度法式则进行热量限制，生活款式打扰组中50%的受试者体重下落达到了7%，74%的受试者大约相持每玉成少150 min的中等强度畅通。生活款式打扰3年，可使IGT进展为T2DM的风险下落58% ［ 43 ］ ；随访10年后，进展为T2DM的风险下落34% ［ 44 ］ ；随访15年后，进展为T2DM的风险下落27% ［ 45 ］ 。同样，其他国度针对IGT东谈主群开展的生活款式打扰研究也证实了生活款式干驻贯注T2DM发生的有用性。 建议糖尿病前期个体通过饮食和畅通打扰以指责糖尿病的发生风险，并如期随访及给予社会心理撑持，以确保保举的生活款式改变大约被持久相持；应如期搜检血糖；同期密切关注其他心血管危险因素（如抽烟、高血压、血脂畸形等），并给予适当的打扰措施。具体宗旨如下：（1）使超重或肥美个体的体重指数（BMI）达到或接近24 kg/m 2，或体重至少下落5%；（2）逐日饮食总热量至少减少400~500 kcal（1 kcal=4.184 kJ），超重或肥美者应逐日减少总热量500~750 kcal；（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；（4）每东谈主逐日食用盐的总量不卓绝5 g；（5）中等强度膂力举止至少保持在150 min/周。 2.药物打扰：在糖尿病前期东谈主群中进行药物打扰的临床磨练散伙夸耀，降糖药物二甲双胍、α-糖苷酶胁制剂、噻唑烷二酮（TZD）类药物、胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）以及减重药物奥利司他等均可指责糖尿病前期东谈主群发生糖尿病的风险。一项多中心、绽开标签的RCT中，通过进行了中位时期达2年的随访，夸耀在1 678例中国成东谈主糖尿病前期受试者中，与单纯生活款式打扰组比较，二甲双胍息争生活款式打扰组进展为糖尿病的风险权贵指责17% ［ 46 ］ 。经过强化生活款式打扰6个月后，如果成果欠安，可谈判药物打扰 ［ 47 ］ 。其中二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期东谈主群中持久应用的安全性左证较为充分，而其他药物持久应用时则需要全面谈判用度、不良反应、耐受性等因素。 （三）二级贯注战略T2DM防治中的二级贯注是指在高危东谈主群中开展糖尿病筛查、实时发现糖尿病、实时进行健康打扰等，在已诊断的T2DM患者中贯注糖尿病并发症的发生。1.高危东谈主群的糖尿病筛查：可通过住户健康档案、基本各人卫生就业及契机性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠谈发现高危东谈主群。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病过甚并发症的防治水平。因此，应针对高危东谈主群进行糖尿病筛查 ［ 47 ， 48 ］ 。 （1）筛查年岁和频率：对于糖尿病高危东谈主群，宜趁早动手进行糖尿病筛查；其余东谈主群应在35岁时进行糖尿病筛查 ［ 49 ］ 。首次筛查散伙正常者，宜至少每3年重复筛查1次 ［ 50 ］ 。 （2）筛查方法：对于具有至少一项危险因素的高危东谈主群，应进行空心血糖、就怕血糖（即大肆时期点血糖）或糖化血红卵白（HbA 1c）筛查，其中空心血糖筛查是毛糙易行的方法，宜作为旧例的筛查方法，但有漏诊糖尿病的可能性。如果空心血糖≥6.1 mmol/L、就怕血糖≥7.8 mmol/L或HbA 1c≥5.7%，建议行口服葡萄糖耐量磨练（OGTT），同期检测空心血糖和2 h血糖。同期保举领受中国糖尿病风险评分表，对20~74岁普通东谈主群进行糖尿病风险评估。 2.血糖适度：糖尿病适度与并发症磨练（DCCT）研究、英国前瞻性糖尿病（UKPDS）研究等严格适度血糖的临床研究散伙夸耀，处于糖尿病早期阶段的患者严格适度血糖，可权贵指责糖尿病微血管病变的发生风险；持久随访散伙夸耀，早期严格适度血糖与持久随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及亏本的发生风险权贵指责相关 ［ 51 ， 52 ］ 。因此，对于新诊断的T2DM患者，早期严格适度血糖可指责糖尿病微血管和大血管病变的发生风险。建议对于新诊断、年青、无严重并发症或合并症的T2DM患者，应趁早严格适度血糖，以指责糖尿病并发症的发生风险。 3.血压、血脂等概述治理：UKPDS研究夸耀，在新诊断的T2DM患者中，严格适度血压不仅可权贵指责糖尿病大血管病变的发生风险，还可权贵指责微血管病变的发生风险 ［ 53 ］ 。高血压优化治疗磨练（HOT）研究以过甚他抗高血压治疗临床磨练的糖尿病亚组分析散伙也夸耀，严格适度血压可权贵指责无彰着血管并发症的T2DM患者发生心血作事件的风险 ［ 54 ］ 。 英国腹黑保护研究-糖尿病亚组分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病协调（CARDS）研究、盎格鲁-斯堪的那维亚腹黑绝顶研究降脂分支（ASCOT-LLA）等大型临床研究散伙夸耀，在莫得彰着血管并发症的T2DM患者中，领受他汀类药物指责低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）可权贵指责心血作事件的发生风险 ［ 55 ， 56 ， 57 ］ 。建议对于莫得彰着血管并发症但心血管风险高危或极高危的T2DM患者，选定降糖、降压、调脂（主如若指责LDL-C）等概述治理措施，以贯注心血作事件和糖尿病微血管病变的发生。 （四）三级贯注战略三级贯注是指放慢T2DM患者并发症的进展，指责致残率和亏本率，从而改善生活质地和延龟龄命。1.赓续适度血糖、血压及血脂：严格适度血糖可指责已发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖型视网膜病变、微量白卵白尿等）进一步发展的风险 ［ 51 ， 52 ］ 。可是，在糖尿病病程较长、年岁较大且具有多个心血管危险因素或已有心血管疾病（CVD）的东谈主群中，严格适度血糖对指责心血作事件和亏本风险的效应较弱。相悖，适度糖尿病心血管风险行动（ACCORD）研究散伙夸耀，在上述东谈主群中，严格适度血糖与全因亏本风险加多存在相关性 ［ 58 ， 59 ， 60 ］ 。有充分的临床研究左证标明，在伴有CVD的T2DM患者中，应领受降压、调脂、抗血小板治疗等概述治理措施，以指责患者发生心血作事件和亏本的风险 ［ 61 ］ 。 建议对于糖尿病病程较长、年岁较大、已有CVD的T2DM患者，赓续选定降糖、降压、调脂（主如若指责LDL-C）、抗血小板治疗等概述治理措施，以指责心血作事件、微血管并发症进展及亏本的风险，但概述治理决策的实施应遵守分层治理的原则，且血糖适度宗旨须个体化。2.实时治疗严重慢性并发症：对已出现严重糖尿病慢性并发症者，保举至相关专科进行诊治。二、1型糖尿病的三级贯注详见第十六章1型糖尿病章节。第四章 糖尿病的筛查和评估要点领导：

1.糖尿病高危东谈主群应进行糖尿病筛查（A）

2.糖尿病患者在初诊时即应进行详备的评估（A）

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3.糖尿病患者应如期进行代谢适度现象及并发症和合并症评估（A）

一、筛查半数以上的2型糖尿病（T2DM）患者在疾病的早期无彰着临床表露，糖尿病筛查可使这些患者得以早期发现、早期治疗，有助于提高糖尿病过甚并发症的防治成果。1.筛核对象：为糖尿病高危东谈主群。成年糖尿病高危东谈主群包括：（1）有糖尿病前期史；（2）年岁≥35岁；（3）体重指数（BMI）≥24 kg/m 2和（或）中心型肥美（男性腰身≥90 cm，女性腰身≥85 cm）；（4）一级支属有糖尿病史；（5）艰巨膂力举止者；（6）有远大儿坐褥史或有妊娠期糖尿病（GDM）病史；（7）有多囊卵巢概述征（PCOS）病史；（8）有黑棘皮病者；（9）有高血压史，或正在禁受降压治疗者；（10）高密度脂卵白胆固醇<0.90 mmol/L和（或）甘油三酯（TG）>2.22 mmol/L，或正在禁受调脂药治疗者；（11）有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）史；（12）有代谢相关脂肪性肝病（MASLD）者；（13）有胰腺炎病史；（14）禁受抗病毒治疗的取得性免疫劣势概述征（AIDS）患者；（15）有类固醇类药物使用史；（16）持久禁受抗精神病药物或抗抑郁症药物治疗；（17）中国糖尿病风险评分总分≥25分。 儿童和青少年高危东谈主群包括：BMI≥相应年岁、性别的第85百分位数，且合并以下三项危险因素中至少一项，即母亲妊娠时有糖尿病（包括GDM）；一级支属或二级支属有糖尿病史；存在与胰岛素屈膝相关的临床状态（如黑棘皮病、PCOS、高血压、血脂畸形） ［ 28 ， 48 ， 62 ］ 。 2.筛查方法：为两点法，即空心血糖+75 g口服葡萄糖耐量磨练（OGTT）2 h血糖。筛查散伙正常者建议每3年复查1次；筛查散伙为糖尿病前期者，建议每年复查1次。二、评估范例的评估有助于明确糖尿病的临床类型，以带领治疗。对患者的全面评估还不错实时发现糖尿病并发症和伴发病，并给予相应的治疗，从而改善患者的预后。有用的评估可明确患者是否合并ASCVD、心力衰败（HF）和慢性肾脏病（CKD），实时识别亚临床心血管疾病（CVD），对于制订合理的降糖治疗决策具有重要道理。（一）初诊患者的评估1.问诊：（1）临床信息：应详备商议患者的临床信息，如年岁、糖尿病过甚并发症的症状、是否有低血糖症状、既往史、个东谈主史、眷属史。（2）既往史：应包括患者既往体重变化的情况，是否有高血压、血脂畸形、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、骨质疏松、自身免疫性疾病、肿瘤、就寝呼吸暂停概述征、血红卵白病、贫血、口腔疾病及治疗情况。（3）个东谈主史：包括抽烟、饮酒、饮食偏好、畅通习惯等情况。（4）眷属史：包括一级支属是否患糖尿病及治疗情况，是否有高血压、血脂畸形、冠心病、脑血管病变、周围血管病变、脂肪肝、自身免疫性疾病、肿瘤等疾病。（5）其他：还应了解患者的文化、责任、经济、宗教信仰、心理、阐明及社会撑持情况，这些信息有助于制订个体化的概述适度宗旨和治疗决策。2.体格搜检：应旧例测量血压、心率、身高、体重、腰身、臀围，并策动BMI和腰臀比。对肥美的糖尿病患者（尤其是青少年），应搜检是否存在黑棘皮病。T2DM患者在诊断时即可出现并发症，还应搜检见解、眼底、神经系统（如温度觉、针刺痛觉、压力觉、振动觉、踝反射）、足背动脉搏动、下肢和足部皮肤及水肿情况。体格搜检还应包括患者的共病情况（如口腔疾病等）。3.实验室搜检和其他搜检：包括空心和餐后2 h（或OGTT 2 h）血糖、胰岛素、C肽、糖化血红卵白（HbA 1c）、糖化白卵白、肝功能、肾功能、血尿酸、血脂、血旧例、血电解质、尿旧例、尿白卵白/肌酐比值（UACR），并根据血肌酐水平策动估算的肾小球滤过率（eGFR）。息争应用UACR和eGFR不错更好地评估糖尿病患者肾病的严重程度。如尿酮体阳性，应测定血β-羟丁酸、血电解质并进行血气分析搜检。疑有HF者建议检测血清B型利钠肽水平。如胰岛素和C肽水平较低，应测定谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）等自身抗体。疑有特殊类型糖尿病时，可根据患者临床特征进行基因搜检或染色体搜检。 T2DM患者在诊断时就应进行眼底搜检和精神病变的搜检 ［ 62 ， 63 ］ 。作念眼底搜检不错使用免散瞳眼底摄影机拍摄眼底相片，如畸形则转诊至眼科进行进一步评估。踝反射、针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉搜检畸形者宜进一走路电生理学搜检（如神经传导速率测定）、定量嗅觉测定及自主神经功能搜检。尿旧例或eGFR畸形者，应作念泌尿系统超声搜检，必要时领受核素法测定肾小球滤过率。尿旧例中红细胞或白细胞加多以及有其他左证领导患者的肾损害可能有糖尿病肾脏病（DKD）之外的因素时，应建议患者行肾穿刺活检。 糖尿病患者初诊时应旧例作念心电图搜检，伴高血压或心电图畸形或腹黑听诊畸形者应进行超声心动图搜检。心电图有心肌缺血表露或有胸闷、心前区凄凉症状者应作念畅通磨练或冠状动脉CT血管成像搜检，必要时行冠状动脉造影。有心律失常者应作念动态心电图搜检，伴高血压者宜禁受动态血压监测以了解全天血压波动情况。足背动脉搏动减弱或足部皮肤有溃疡者应测定踝肱指数（ABI），必要时行下肢血管超声搜检及下肢动脉造影。冠状动脉钙化积分及某些血清标记物，如高敏心肌肌钙卵白T和N终端B型利钠肽前体有助于识别亚临床CVD ［ 63 ， 64 ， 65 ］ 。超重或肥美的糖尿病患者以及肝功能畸形的糖尿病患者应作念腹部超声搜检，了解是否伴脂肪肝及胆石症，必要时行上腹部CT或MRI搜检。老年患者宜行肌少症、阐明及摔倒方面的评估。 （二）复诊患者的评估打发复诊患者进行范例的评估以明确患者代谢适度现象及并发症和伴发病的情况。每次复诊时应商议患者的膳食情况、体重是否有变化、是否有糖尿病症状、是否有低血糖症状、是否存在并发症及伴发病的症状、对现存治疗决策是否舒服。应测量患者的血压、心率，并搜检下肢及足部皮肤。每3个月测量1次体重、腰身和臀围。使用胰岛素及胰岛素促泌剂治疗的患者，应在医生带领下进行自我血糖监测（SMBG），每次复诊时医生应检察患者的SMBG，这是评估患者血糖适度现象的重要依据。如患者血糖波动大或疑有低血糖，建议行继续葡萄糖监测（CGM）。糖尿病症状彰着或存在应激因素时，应实时搜检尿酮体、血β-羟丁酸、血电解质，必要时作念血气分析。建议血糖适度邃密者每6个月测定1次HbA 1c，血糖适度欠安或近期调整了治疗决策者3个月测定1次HbA 1c。血脂、肝功能、肾功能、血尿酸、尿旧例、UACR正常者可每年复查1次这些目的，畸形者可根据具体情况决定复查的频次（ 表5 ）。建议禁受二甲双胍治疗的糖尿病患者，每年测定1次血清维生素B12。 搜检频率 问诊 体检 尿液 HbA 1c 肝功能 肾功能 血脂 超声 心电图 动态血压监测 眼底 精神病变 初诊 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 每次就诊时 √ √ 半年1次 √ 1年1次 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 张开表格 表52型糖尿病患者常见搜检的保举频率

注：HbA 1c为糖化血红卵白。尿液搜检包括尿旧例和尿白卵白/肌酐比值；肾功能搜检应包含估算的肾小球滤过率、尿酸；超声搜检包括腹部超声、颈动脉和下肢血管超声；动态血压监测限于合并高血压的患者；血糖适度欠安者应每3个月搜检1次HbA 1c；肝功能、肾功能、血脂、尿液、心电图、超声、眼底、精神病变搜检畸形者应加多这些技俩的检测频次

糖尿病视网膜病变（DR）、DKD和糖尿病精神病变是常见的糖尿病慢性并发症，建议T2DM患者每年筛查1次这些并发症，1型糖尿病（T1DM）患者在诊断后5年每年筛查1次。已经确诊的糖尿病并发症，如病情踏实可每6个月再行评估1次，如病情有变化应立即再行评估，必要时请相关专科科室医生诊断。心、脑血管疾病及下肢动脉窄小是糖尿病常见的合并症，如患者出现相关症状应立即进行相应的搜检。糖尿病患者是肿瘤高危东谈主群，如患者出现不解原因的纳差、乏力、体重下落或其他肿瘤相关症状，应实时作念相关评估以明确是否伴有肿瘤。第五章 糖尿病的训导和治理要点领导：

1.糖尿病患者均应禁受系统的糖尿病知识和自我治理技能培训（B）

2.强化生活款式打扰，倡导积极的健康步履，可改善糖尿病患者结局（A）

3.糖尿病自我治理训导与撑持（DSMES）应以患者为中心，尊重患者的个东谈主爱好和需求，并以此来带领临床决策（A）

4. DSMES可改善临床结局和减少医疗用度（B）

5.医护责任者应在最好时机为糖尿病患者提供尽量个体化的糖尿病自我治理训导（B）

6.评估糖尿病相关切理压力，并选定有用的打发措施，改善患者心理问题（B）

糖尿病是一种持久慢性疾病，除临床应用药物治疗外，患者的自我治理及继续的医疗照护和撑持亦然影响糖尿病适度现象的要害因素之一。糖尿病自我治理训导与撑持（DSMES）是悉力于临床、训导、社会心理和步履方面的照顾，可促进患者不停掌合手疾病治理所需的知识和技能，对糖尿病患者的临床、心理和社会步履方面都有明确的益处 ［ 66 ， 67 ］ 。继续的DSMES对于提高糖尿病患者的自我治理才气和血糖适度水平、贯注急性并发症、指责持久并发症的风险至关重要。DSMES不仅适用于糖尿病患者，也适用于糖尿病前期患者的训导和撑持。 一、基本原则1.治疗宗旨：糖尿病治疗的近期宗旨是通过适度高血糖和代谢紊诳骗摈斥糖尿病症状和驻防出现急性并发症；远期宗旨是通过邃密的代谢适度贯注慢性并发症，提高患者生活质地和延龟龄命。建立完善的糖尿病训导和治理体系故意于糖尿病治疗宗旨的完满。2.DSMES保举建议 ［ 68 ］ ：（1）糖尿病患者在诊断后，均应禁受糖尿病自我治理训导，掌合手相关知识和技能，而况不停学习。医护责任者应在要害时机为糖尿病患者提供尽量全面的DSMES。（2）DSMES应以患者为中心，尊重患者的个东谈主爱好和需求。（3）健康训导提供者应实时评估糖尿病患者相关切理压力，选定有用方法减少其惊慌、抑郁心情，同期应试虑治疗职守、患者自我治理的遵循和社会与家庭撑持的程度。（4）深爱专科糖尿病训导者范例化培养和糖尿病训导治理跨专科团队的建设，加强对随访和相关科研的培训与撑持。（5）深爱数字健康为主导的DSMES新时刻的发展与应用。 二、训导和治理的宗旨糖尿病训导的宗旨是使患者充分领会糖尿病并掌合手糖尿病的自我治理技能。糖尿病自我治理训导的总体宗旨是撑持决策制定、自我治理步履、问题科罚和与医疗团队积极合作，以提高患者病情适度水平，最终改善临床结局、健康现象和生活质地 ［ 69 ］ 。 三、训导和治理的步地糖尿病自我治理训导的款式包括个体训导、集体训导、个体和集体训导相结合以及汉典训导 ［ 70 ］ ，基于治理表面的DSMES、同伴撑持训导、家庭糖尿病自我治理训导、智能手机应用顺次、数字治理平台等款式，不错领受大课堂式、小组式，也不错是个步地步地。 1.个体训导：指糖尿病训导者与患者进行一双一的疏浚和带领，稳妥一些需要重复熟识的技巧学习，包括自我打针胰岛素、自我血糖监测（SMBG）等。2.集体训导：包括小组训导和大课堂训导。小组训导指糖尿病训导者针对多个患者的共同问题同期与他们疏浚并给予带领。大课堂训导指以课堂讲课的步地由医学内行或糖尿病专科照应为患者讲授糖尿病相关知识，主要针对糖尿病艰巨领会的患者以及糖尿病高危东谈主群。3.汉典训导：通过手机应用顺次和互联网平台开展汉典训导，宣传糖尿病自我治理相关知识，提高患者的自我治理技能 ［ 71 ］ 。 4.主动参与：基于DSMES，赋予患者过甚家属对自身健康治理的适度权和决策权，使其大约积极参与到训导举止中，充分阐发自身的主不雅能动性，升迁自我照顾才气和打发健康问题的才气，从而完满从被迫禁受照顾到主动参与照顾的鼎新 ［ 72 ］ 。 5.同伴撑持训导：指具有一样布景、共同履历的东谈主在整个共享信息、不雅念或步履技能，以完满训导宗旨的一种训导步地。6.家庭糖尿病自我治理训导：指在临床环境中实施的适当性家庭DSMES课程，由社区责任者与糖尿病训导者整个实施，糖尿病患者与家庭成员整个参加。7.借助数字化健康涵养的DSMES：包括出动应用、在线平台、可穿戴设备等撑持系统 ［ 73 ， 74 ］ ，为糖尿病患者提供一种继续、友好及无压力的撑持。 四、训导治理的历程和框架应包含对训导对象的基本评估，细目需要科罚的问题，制定有针对性的宗旨及贪图、实施的决策以及成果评价（ 图2 ）。 图2 糖尿病训导治理历程及框架 （一）基本评估1.基本信息：了解患者的年岁、病程、血糖适度情况、有无并发症及合并症等。2.生活款式评估：评估患者的饮食、畅通、抽烟、饮酒等习惯。3.心理社会因素评估：关注患者的心理状态、家庭撑持情况、责任环境等对疾病治理的影响。4.糖尿病自我治理知识、作风和步履评估：通过量表或访谈等款式评估糖尿病患者自我治理水平。（1）自我治理知识：包括糖尿病基础知识、养分治理、畅通治理、药物治疗、血糖和血压监测、并发症搜检、足部照顾和低血糖贯注等方面。（2）作风评估：包括血糖适度作风、饮食作风、用药作风等。（3）步履评估：包括医嘱降服性、健康步履。（二）发现问题根据评估内容，糖尿病训导者列出患者在知识和步履上需要科罚的问题。（三）制定宗旨与患者共同决策根据SMART原则 ［ 75 ］ ，确立患者训导的短期宗旨和持久宗旨。短期宗旨是提高患者知识水平、自我治理才气及心理调整适当才气 ［ 76 ］ ；持久宗旨是改善患者临床结局和指责医疗用度。 （四）共同决策制定贪图让糖尿病患者和家属参与，谈判训导技能、频次和患者喜好，根据患者情况（初诊、随诊）制定训导内容，体现个体化和可行性。（五）实施按照贪图实施训导，实施过程中应提供知识、时刻及心理等方面的继续撑持 ［ 75 ］ 。 （六）成果评价反馈频度、内容，制定下一步训导决策。五、具体实施要点1.首要强调多学科团队协调：每个糖尿病治理单元应配备至少1名受过挑升培训的糖尿病训导照应。糖尿病训导治理模式是糖尿病治理模式中的一种有用步地。共同照护模式的基本成员应包括内分泌或糖尿病专科医生，经过系统培训的糖尿病训导者或糖尿病专科照应、养分专科东谈主员、畅通处方师、临床药师或中医医生等。2.开展同质化训导：领受法式化课本及幻灯片开展同质化训导。3.DSMES的要害时期点 ［ 77 ］ ：包括：（1）新诊断糖尿病时；（2）适度未达标时；（3）每年进行健康评估和并发症防治时；（4）出现新的复杂因素影响自我治理时；（5）健康状态和照护发生改变时。 4.有用评估：逐步建立如期随访和评估系统，以确保统统患者都能进行参谋并得到实时的正确带领 ［ 67 ， 78 ］ 。 六、糖尿病训导的基本内容1.糖尿病的危害、临床表露及诊断分型。2.个体化的治疗宗旨与概述治理。3.肥美的危害与体重治理。4.生活款式打扰、医学养分及畅通处方。5.糖尿病急、慢性并发症的筛查与防治。6.口服降糖药物的种类、服用方法、不良反应及留意事项。7.胰岛素等打针类降糖药物的种类、时刻范例、不良反应及留意事项。8.血糖监测的临床道理、常用方法和监测频率。9.胰岛素泵的种类、临床道理与具体操作技巧。10.低血糖的识别与防治。11.糖尿病日常照顾的具体技巧。12.特殊情况打发措施（如急性并发症、伴发疾病、应激和手术）。13.育龄糖尿病女性孕前筛查、孕期监护与产后随访。14.糖尿病患者的心理调适与社会撑持。七、糖尿病相关切理压力与打发糖尿病合并相关祸殃、惊慌、抑郁等问题至极浩繁，对治疗和预后影响远大，应给予更多的关注。基于正念的心理减压可有用减少糖尿病患者的惊慌、抑郁心情 ［ 79 ］ 。新式阐明步履疗法可在有用减少惊慌的基础上重点关注个东谈主若何打发我方的心情、步履和阐明 ［ 80 ］ 。个性化的DSMES能提高患者打发糖尿病相关问题的才气，更好地改善心情过错及糖代谢状态。一些用于生活幸福感和糖尿病相关祸殃、惊慌、抑郁的量表，如世界卫生组织五项身心健康目的（WHO-5）、糖尿病相关问题量表（PAID）、糖尿病祸殃量表（DDS）、贝克惊慌量表（BAI）、自评惊慌量表（SAS）、健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、抑郁自评量表（SDS）等，不错筛查及初步判定严重程度 ［ 81 ， 82 ］ 。 糖尿病知识及技能的培训、多维度的社会心理撑持是糖尿病患者打发心理压力的有用技能，需如期评估及调整。具体内容包括：（1）伴有惊慌、抑郁的糖尿病患者血糖适度难度及并发症发生风险均加多，应如期范例筛查，评估糖尿病相关并发症 ［ 83 ］ ；（2）社会心理撑持，如同伴撑持模式有助于缓解糖尿病患者的心理压力，提高心理弹性，使患者具有正确打发和邃密适当的才气 ［ 84 ］ ，指责糖尿病相关祸殃、抑郁等负性心情的发生 ［ 85 ， 86 ］ ；（3）糖尿病患者伴精神心理问题需转诊精神专科治疗 ［ 87 ］ 。 DSMES需要与时俱进，通过互联网汉典医疗提供的在线糖尿病训导治理比传统的面对面训导能惠及更多东谈主群，患者就医更简便。2型糖尿病（T2DM）自我治理处方使得糖尿病训导治理的法式化和同质化成为可能，让偏远地区的患者有契机取得同质化医疗保健 ［ 88 ， 89 ， 90 ］ 。 第六章 2型糖尿病概述适度宗旨和高血糖的治疗旅途要点领导：

1. 2型糖尿病（T2DM）的治疗战略应该是概述性的，包括血糖、血压、血脂、体重的适度，以及抗血小板治疗和改善生活款式等措施（A）

2.对大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的糖化血红卵白（HbA 1c）适度宗旨为<7.0%（A）

3. HbA 1c适度宗旨应遵守个体化原则，年岁较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病（CVD）的T2DM患者，在莫得低血糖过甚他不良反应的情况下，可将HbA 1c适度宗旨设定为≤6.5%，反之则选定相对宽松的HbA 1c宗旨（B）

4.生活款式打扰、糖尿病自我治理训导与撑持（DSMES）是T2DM的基础治疗措施，应联接于治疗的长久（A）

5.早期邃密的血糖适度具有重要道理，早期息争是完满邃密血糖适度的重要技能（A）

6.伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险的T2DM患者，遴荐有ASCVD获益左证的胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）；伴心力衰败（HF）的T2DM患者，遴荐SGLT2i；伴慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，遴荐有CKD获益左证的SGLT2i或GLP-1RA（A）

7.不伴ASCVD或其高风险、HF或CKD的T2DM患者，如无超重或肥美遴荐二甲双胍治疗；如有超重或肥美，遴荐有减重左证的降糖药（A）

8.领受一种降糖药治疗血糖不达标者，应领受2种以至3种不同作用机制的药物息争治疗（包括打针制剂）（A）

9.在T2DM的任何阶段（包括新诊断时），如出现典型的高血糖症状或酮症，给予胰岛素治疗（A）

一、概述适度宗旨1. 2型糖尿病（T2DM）的概述适度宗旨：慢性高血糖是糖尿病的凸起特征，高血糖可通过多种机制损害细胞，诱发万般并发症 ［ 91 ］ 。T2DM患者还经常合并代谢概述征的一个或多个组分，如高血压、血脂畸形、肥美等，引起心血管和肾脏损害，形成心血管-肾脏-代谢概述征 ［ 92 ， 93 ］ 。因此，科学、合理的T2DM治疗战略应该是概述性的，使血糖、血压、血脂和体重等达到适度宗旨（ 表6 ），并在有适当证时给予抗血小板治疗 ［ 62 ， 94 ， 95 ， 96 ， 97 ， 98 ， 99 ］ 。血糖、血压、血脂和体重的适度应以改善生活款式为基础，并根据患者的具体情况给予合理的药物治疗 ［ 62 ， 94 ， 95 ， 96 ， 97 ， 98 ， 99 ］ 。 测量目的 宗旨值 毛细血管血糖（mmol/L） 空心 4.4~7.0 非空心 <10.0 糖化血红卵白（%） <7.0 血压（mmHg） <130/80 总胆固醇（mmol/L） <4.5 高密度脂卵白胆固醇（mmol/L） 男性 >1.0 女性 >1.3 甘油三酯（mmol/L） <1.7 低密度脂卵白胆固醇（mmol/L） 未合并动脉粥样硬化性心血管疾病 <2.6 合并动脉粥样硬化性心血管疾病 <1.8 体重指数（kg/m 2） <24.0 张开表格 表6中国2型糖尿病的概述适度宗旨

注：1 mmHg=0.133 kPa

2.适度血糖对糖尿病治理的重要道理：糖化血红卵白（HbA 1c）是反应血糖适度现象的最主要目的（ 表7 ）。制订HbA 1c适度宗旨应兼顾大血管、微血管获益与发生不良反应（低血糖、体重加多等）风险之间的平衡 ［ 62 ， 94 ， 95 ］ 。HbA 1c水平的指责与糖尿病患者微血管并发症风险的下落密切相关，HbA 1c从10%降至9%的获益要大于其从7%降至6%。英国前瞻性糖尿病（UKPDS）研究散伙夸耀，对于新诊断的T2DM患者，HbA 1c每下落1%可使统统糖尿病相关绝迎风险和糖尿病相关亏本风险指责21%，心肌梗死风险指责14%，微血管并发症风险指责37% ［ 100 ］ 。UKPDS研究后续10年随访的散伙夸耀，强化降糖组在强化降糖治疗收尾后10年，其心肌梗死风险较旧例治疗组指责15%，全因亏本风险指责13% ［ 52 ］ 。UKPDS研究后续24年随访的散伙夸耀，强化降糖组在强化降糖治疗收尾后24年，其全因亏本风险仍较旧例治疗组指责10%，心肌梗死风险指责17%，微血管病变风险指责26% ［ 101 ］ 。系统评价和Meta分析散伙夸耀，和法式治疗组比较，强化血糖适度天然未能指责主要不良心血作事件（MACE），但可使非致死性心肌梗死风险指责16%（HR为0.84，95%CI为0.75~0.94），糖尿病视网膜病变（DR）风险指责15%（HR为0.85，95%CI为0.78~0.93），糖尿病肾脏病（DKD）风险指责29%（HR为0.71，95%CI为0.58~0.87） ［ 102 ］ 。血糖适度具有重要道理，保举大多数非妊娠成年T2DM患者HbA 1c的适度宗旨为<7%。 糖化血红卵白（%） 平均血浆葡萄糖水平 mmol/L mg/dl 6 7.0 126 7 8.6 154 8 10.2 183 9 11.8 212 10 13.4 240 11 14.9 269 12 16.5 298 张开表格 表7糖化血红卵白与血糖关系对照表 3.HbA 1c适度宗旨应遵守个体化原则：即根据患者的年岁、病程、健康现象、药物不良反应风险等因素实施分层治理，并对血糖适度的风险/获益比、老本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡 ［ 62 ， 94 ， 95 ］ 。年岁较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病（CVD）的T2DM患者在无低血糖或其他不良反应的情况下，可选定更严格的HbA 1c适度宗旨（如<6.5%以至正常）；年岁较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有权贵的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者，可选定相对宽松的HbA 1c宗旨（ 图3 ） ［ 62 ， 94 ， 95 ］ 。经单纯生活款式打扰或使用不加多低血糖风险的降糖药物，治疗后达到HbA 1c≤6.5%且未出现药物不良反应的非老年患者，无需减弱降糖治疗强度 ［ 62 ， 94 ， 95 ］ 。跟着病程进展，患者可能会出现万般慢性并发症，预期寿命指责，血糖更难以适度，治疗的风险和职守也会加多。因此，应依据患者的病程进展和病情变化情况实时调整HbA 1c宗旨，以保管风险与获益的平衡 ［ 62 ， 94 ， 95 ］ 。 图3 成东谈主2型糖尿病患者个体化HbA 1c适度宗旨设定的主要影响因素

注：HbA 1c为糖化血红卵白 在线av miss

4.HbA 1c息争自我血糖监测（SMBG）和继续葡萄糖监测（CGM）不错优化血糖治理：HbA 1c天然是反应血糖适度现象的“金法式”，但也存在一定不足，如不行反应即刻血糖水平，也不行反应血糖的波动情况 ［ 62 ， 94 ， 95 ］ 。SMBG和CGM不错很好地弥补HbA 1c的上述不足。CGM可提供丰富的血糖信息，并据此策动出葡萄糖在宗旨范围内时期（TIR）、葡萄糖高于宗旨范围时期（TAR）、葡萄糖低于宗旨范围时期（TBR）及多个反应血糖波动的参数，对优化血糖治理具有重要道理。HbA 1c息争SMBG和CGM是优化血糖治理的基础。如果HbA 1c已达标，但SMBG和CGM的散伙夸耀有低血糖或血糖波动很大，亦需调整治疗决策。在调整降糖治疗决策时，尤其是低血糖风险大、危害大的患者，应加强SMBG、CGM及低血糖知识的布道，保举一般成东谈主T2DM患者SMBG的空心血糖适度宗旨为4.4~7.0 mmol/L，非空心血糖宗旨为<10.0 mmol/L。空心血糖和非空心血糖宗旨也应个体化，老年患者、低血糖高风险患者、预期寿命较短、有严重并发症或合并症的患者可适当放宽。在充分调整治疗决策后，HbA 1c等目的仍未达标不应视为治疗失败，适度目的的任何改善对患者都可能有益。 血压、血脂和体重治理亦应遵守个体化原则，即根据患者的年岁、病程、预期寿命、并发症或合并症严重程度等进行概述谈判。儿童、妊妇、入院和病情危重患者等特殊东谈主群的适度法式参见相关章节。二、高血糖适度的战略和治疗旅途适度高血糖的战略是概述性的，包括生活款式打扰、血糖监测、糖尿病自我治理训导与撑持（DSMES）、应用降糖药物等措施 ［ 62 ， 94 ， 95 ， 96 ， 97 ， 98 ， 99 ］ 。医学养分治疗和畅通治疗是生活款式打扰的核心，是适度高血糖的基础治疗措施。生活款式打扰、DSMES应联接于血糖治理的长久 ［ 62 ， 94 ， 95 ， 96 ， 97 ， 98 ， 99 ］ 。 T2DM高血糖治疗的简便旅途见 图4 。 图4 2型糖尿病高血糖治疗的简便旅途

注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF为心力衰败；CKD为慢性肾脏病；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激昂剂；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂；HbA 1c为糖化血红卵白；DPP-4i为二肽基肽酶Ⅳ胁制剂；TZD为噻唑烷二酮；GKA为葡萄糖激酶激活剂；PPAR为过氧化物酶体增殖物激活受体 a高风险指年岁≥55岁伴以下至少2项：肥美、高血压、抽烟、血脂畸形或白卵白尿 b如基线HbA 1c较高，可肇端二联治疗，如伴权贵高血糖症状或酮症，可肇端胰岛素治疗 c伴代谢相关脂肪性肝病者遴荐有肝脏和心血管获益左证的GLP-1RA或双激昂剂 d有卒中病史者选用GLP-1RA或吡格列酮 e包括固定剂量复方制剂和基础胰岛素/GLP-1RA的固定比例复方制剂 f包括打针制剂和口服片剂 g包括基础胰岛素、基础胰岛素/GLP-1RA的固定比例复方制剂和双胰岛素访佛物

肇端降糖药物的遴荐取决于患者的临床特征，应根据患者的代谢状态、共病情况、社会撑持等因素实行分层治理。二甲双胍是面前最常用的降糖药，具有降糖成果好、不加多低血糖风险、具有多种降糖之外的潜在益处、费效比优胜、药物可及性邃密等优点 ［ 62 ， 94 ， 95 ， 96 ， 103 ， 104 ］ 。有些胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）具有寥寂于降糖之外的心血管、肾脏保护作用 ［ 105 ］ 。汇注分析散伙夸耀，GLP-1RA、SGLT2i与旧例治疗比较，可减少MACE、全因亏本、非心血管亏本风险 ［ 106 ， 107 ］ 。存在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险、心力衰败（HF）、慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，降糖药的遴荐需兼顾降糖作用和心血管、肾脏保护，此类患者应首选有心血管、肾脏保护左证的降糖药。保举合并ASCVD或其高风险的患者，遴荐具有指责心血作事件风险左证的GLP-1RA或SGLT2i。卒中是MACE重要的组分，大批研究夸耀GLP-1RA可指责缺血性卒中的风险 ［ 108 ， 109 ， 110 ， 111 ， 112 ， 113 ， 114 ， 115 ］ 。保举有缺血性卒中史的T2DM患者，降糖药首选有获益左证的GLP-1RA。吡格列酮可减少T2DM及胰岛素屈膝患者的卒中风险 ［ 116 ， 117 ］ ，但要留意HF、骨折和体重加多风险。 GLP-1RA和SGLT2i具有肾脏保护作用 ［ 118 ， 119 ］ 。估算的肾小球滤过率（eGFR）较低时，SGLT2i的降糖作用权贵下落，但仍有肾脏保护作用。保举eGFR≥20 ml·min -1·（1.73 m 2） -1合并CKD的T2DM患者遴荐有肾脏保护作用左证的SGLT2i或GLP-1RA ［ 98 ， 120 ］ 。 SGLT2i对HF有明确的获益，保举T2DM合并HF患者首选SGLT2i。汇注分析散伙夸耀，GLP-1RA对射血分数保留的HF不行指责HF入院风险，但能减少动脉粥样硬化性事件，对射血分数指责的HF则有加重HF和心律失常的风险 ［ 121 ］ 。 对于分歧并ASCVD或其高风险、HF、CKD的T2DM患者，使用降糖药的目的是适度代谢畸形以改善预后。超重或肥美与T2DM密切相关 ［ 122 ］ ，T2DM可视为超重或肥美的并发症。超重或肥美在T2DM的心血管和肾脏并发症中具有重要作用，并加多肿瘤风险，适度体重是改善心血管、肾脏结局及指责肿瘤风险的重要技能 ［ 123 ， 124 ， 125 ， 126 ， 127 ， 128 ］ 。此外，对于超重或肥美的T2DM患者，减重可改善血糖以至诱惑糖尿病缓解 ［ 129 ］ 。因此，血糖和体重应该一体化治理 ［ 130 ， 131 ］ 。无超重或肥美的T2DM患者，单药治疗保举二甲双胍。伴超重或肥美的T2DM患者，保举使用有减重作用的降糖药，包括GLP-1RA、SGLT2i和双肠促胰素 ［ 132 ］ 。双肠促胰素属于单分子双受体激昂剂，即一个分子能同期激活两个受体。替尔泊肽是首个上市的双肠促胰素，是胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）受体的双激昂剂，其降糖和减重作用强于GLP-1RA ［ 133 ， 134 ］ 。 代谢相关脂肪性肝病（MASLD）是T2DM常见的合并症。MASLD不仅会引起肝脏不良结局，还会加多T2DM患者CVD和全因亏本风险 ［ 135 ］ 。研究标明，GLP-1RA和肠促胰素类双激昂剂对MASLD有用 ［ 136 ， 137 ， 138 ， 139 ， 140 ］ 。一项大型队伍研究散伙夸耀，与二甲双胍比较，GLP-1RA可权贵指责伴MASLD的T2DM患者全因亏本风险，并减少新发HF和脑血作事件 ［ 141 ］ 。保举对于合并MASLD的T2DM患者，遴荐有肝脏和心血管获益左证的GLP-1RA或双激昂剂。 遴荐降糖药还必须充分谈判药物可及性和社会撑持因素。二甲双胍是面前可及性最好的降糖药，且具有优胜的费效比。有GLP-1RA和（或）SGLT2i强适当证的T2DM患者，在不行使用GLP-1RA和（或）SGLT2i的情况下，如无二甲双胍禁忌证，首选二甲双胍治疗。如单药治疗而血糖未达标，在排除了生活款式治理不充分、降服性欠安等因素后，应实时进行二联治疗 ［ 62 ， 94 ， 95 ， 98 ， 99 ］ 。二联治疗一般是在单药治疗的基础上加用一种其他类别的降糖药，平时是二甲双胍（除非以二甲双胍肇端或有二甲双胍禁忌证）。研究夸耀，GLP-1RA和SGLT2i息争治疗的心血管和肾脏获益大于单药 ［ 142 ， 143 ， 144 ， 145 ］ 。因此，伴ASCVD或其高风险、CKD的T2DM患者，二联治疗也可遴荐GLP-1RA息争SGLT2i，其优点是在适度血糖的同期取得更大的心血管和肾脏保护作用。 二联治疗的药物还包括二肽基肽酶Ⅳ胁制剂（DPP-4i）、噻唑烷二酮（TZD）、α-糖苷酶胁制剂、葡萄糖激酶激活剂（GKA）、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）泛激昂剂、胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类）、胰岛素等。如患者HbA 1c距离宗旨值差距较大，则遴荐降糖作用较强的药物，如胰岛素促泌剂、胰岛素等。 二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用另一种不同机制的降糖药。如三联治疗血糖仍不达标，则应将治疗决策调整为屡次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或逐日屡次预混胰岛素访佛物）。领受屡次胰岛素治疗时，应停用胰岛素促泌剂。合并CKD的糖尿病患者易出现低血糖，合并ASCVD或HF的患者低血糖危害性大，应加强血糖监测。如有低血糖，应立即处理。使用降糖药物时要特别留意药物的禁忌证，并在使用过程中密切不雅察相关的不良反应。伴HF或骨质疏松者无用TZD，羸弱患者一般无用有减重作用的药物，低血糖风险高或危害大的患者（如茕居老东谈主、驾驶者等）尽量遴荐不加多低血糖风险的降糖药或低血糖风险相对较低的降糖决策。息争应用降糖药物时要谈判药物之间的禁忌，如胰岛素促泌剂之间不断争、DPP-4i不和GLP-1RA或含有GLP-1RA的固定比例复方（FRC）制剂息争、基础胰岛素不和FRC制剂息争。复方降糖药比年粗俗应用于临床，包括口服的固定剂量复方（FDC）制剂以及基础胰岛素/GLP-1RA的FRC制剂，两者均可简化治疗决策，加多患者降服性 ［ 146 ， 147 ］ 。在口服降糖药息争治疗时，不错遴荐FDC制剂。在基础胰岛素和GLP-1RA息争治疗时，不错遴荐FRC制剂。 早期邃密的血糖适度具有极为重要的道理，不仅有助于保护β细胞功能，利于远期血糖适度 ［ 148 ］ ，还可通过代谢挂念或留传效应减少远期并发症，改善患者预后 ［ 149 ， 150 ， 151 ］ 。UKPDS研究后续10年的随访散伙夸耀，新诊断T2DM患者在强化降糖治疗收尾后10年仍有获益 ［ 52 ］ 。UKPDS研究后续24年随访的散伙夸耀，早期血糖适度带来的心肌梗死和全因亏本风险指责及微血管获益简直是终身的 ［ 101 ］ 。糖尿病和增龄研究中，对34 737例新诊断T2DM患者随访10年，散伙夸耀，诊断后第1年HbA 1c和将来微血管并发症、大血管并发症和亏本风险密切相关 ［ 152 ］ 。 早期息争趁早期胰岛素治疗是达到早期邃密血糖适度的重要技能。在新诊断T2DM患者中进行的维格列汀息争二甲双胍用于T2DM早期治疗的有用性（VERIFY）研究散伙夸耀，与二甲双胍单药肇端的路子治疗比较，DPP-4i与二甲双胍的早期息争治疗血糖适度更持久，并权贵指责了治疗失败的风险 ［ 153 ］ ，夸耀出早期息争治疗的上风 ［ 154 ］ 。因此，对于诊断时HbA 1c较高的T2DM患者，可获胜肇端二联治疗（包括FDC制剂）。一些患者在单药或二联治疗时（以至在诊断时）即存在彰着高血糖症状乃至酮症，可获胜给予短期强化胰岛素治疗，包括基础胰岛素加餐时胰岛素、逐日屡次预混胰岛素或胰岛素泵治疗，待血糖得到邃密适度后再细目后续治疗决策。对新诊断血糖较高的T2DM患者给予短期强化胰岛素治疗，后续领受口服降糖药治疗，这种先强化、再简化的序贯战略有助于优化持久血糖适度 ［ 155 ］ 。一些T2DM患者在短期强化治疗后还能完满糖尿病缓解 ［ 156 ］ 。 早发T2DM比年增长彰着，受到临床高度深爱 ［ 157 ， 158 ， 159 ， 160 ， 161 ］ 。早发T2DM也称后生起病的T2DM，一般指40岁以前起病的T2DM。早发T2DM患者的β细胞功能衰退更快，胰岛素屈膝更严重，肝糖异生才气更强，血糖愈加难以适度，预后更差。研究夸耀，T2DM诊断时年岁每年青10岁，预期寿命多减少3~4年 ［ 162 ］ 。UKPDS研究的30年随访散伙夸耀，早发T2DM相关并发症及亏本率更高 ［ 163 ］ 。早发T2DM在诊断后选定强化治疗，实时适度血糖，可有助于改善其预后。 第七章 糖尿病医学养分治疗要点领导：

1.糖尿病及糖尿病前期患者均需要禁受个体化医学养分治疗，由熟悉糖尿病医学养分治疗的养分（医）师或概述治理团队（包括糖尿病训导者）带领患者完成（A）

2.应在评估患者养分现象的基础上，设定个体化的医学养分治疗宗旨和贪图，合理适度总能量的摄入，平衡分派万般养分素，达到患者的代谢适度宗旨，并尽可能娇傲个体饮食喜好（B）

糖尿病医学养分治疗是临床要求下对糖尿病或糖尿病前期患者的养分问题选定特殊打扰措施，参与患者的全程治理，包括进行个体化养分风险筛查及评估、养分诊断、制定相应养分干展望划，并在一定时期内实施并监测。通过改变膳食模式与习惯、调整养分素结构、由专科养分（医）师给予个体化养分治疗，不错指责2型糖尿病（T2DM）患者的糖化血红卵白（HbA 1c）0.3%~2.0%，并有助于保治设想体重及贯注养分不良。对肥美的T2DM患者领受强化养分治疗可使部分患者的糖尿病得到缓解。医学养分治疗已经成为防治糖尿病过甚并发症的重要技能。 一、医学养分治疗的宗旨 ［ 62 ， 131 ， 164 ， 165 ， 166 ， 167 ， 168 ， 169 ］ 1.促进并保管健康饮食习惯，强调遴荐稳妥食物，并改义举座健康现象。2.达到并保管健康体重，取得邃密的血糖、血压、血脂适度以及放慢糖尿病并发症的发生。3.改善生活质地，娇傲个东谈主布景、文化等需求，遴荐更多类型的养分平衡的食物，改变不良生活步履。二、膳食养分因素（一）能量1.糖尿病前期或糖尿病患者应当禁受个体化能量平衡贪图，宗旨是既要达到或保治设想体重，又要娇傲不同疾病情况下的养分需求。2.对于统统超重或肥美的糖尿病患者，应首先调整以饮食、畅通、步履为主体的生活款式，适度总能量摄入，保证减轻体重5%。3.建议糖尿病患者能量摄入参考通用整个方法，按照逐日105~126 kJ（25~30 kcal）/kg（法式体重）策动能量摄入。再根据患者身高、体重、性别、年岁、举止量、应激现象等进行整个调整（ 表8 ）。不保举糖尿病患者持久禁受极狡诈量（<800 kcal/d）的养分治疗。 身体举止水平 体重过低 正常体重 超重或肥美 重（如搬运工） 188~209（45~50） 167（40） 146（35） 中（如电工安装） 167（40） 125~146（30~35） 125（30） 轻（如坐式责任） 146（35） 104~125（25~30） 84~104（20~25） 休息状态（如卧床） 104~125（25~30） 84~104（20~25） 62~84（15~20） 张开表格 表8不同身体举止水平的成东谈主糖尿病患者逐日能量供给量［kJ（kcal）/kg法式体重］

注：法式体重参考世界卫生组织（1999年）策动方法：男性法式体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）；女性法式体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）-2.5（kg）；根据我国体重指数的评判法式，≤18.5 kg/m 2为体重过低，18.6~23.9 kg/m 2为正常体重，24.0~27.9 kg/m 2为超重，≥28.0 kg/m 2为肥美

（二）脂肪1.不同类型的脂肪对血糖及心血管疾病（CVD）的影响有较大各异，故难以精确保举糖尿病膳食中脂肪的最好供能比。一般合计，膳食中脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%。如果是优质脂肪（如单不饱和脂肪酸和ω-3多不饱和脂肪酸组成的脂肪），脂肪供能比可适当提高至35%，有助于改善血脂和血糖。2.应尽量限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸供能比不卓绝总能量的12%，反式脂肪酸供能比不卓绝2%。3.应适度膳食中胆固醇的摄入，不宜卓绝300 mg/d。（三）碳水化合物1.社区动脉粥样硬化危险（ARIC）研究散伙夸耀，碳水化合物所提供的能量占总能量的50%~55%时全因亏本风险最低 ［ 170 ］ 。谈判到我国糖尿病患者的膳食习惯，建议大多数糖尿病患者膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的45%~60% ［ 167 ］ 。餐后血糖适度欠安的糖尿病患者，可适当指责碳水化合物的供能比。不建议持久领受极低碳水化合物膳食。 2.在适度碳水化合物总量的同期应遴荐低血糖生成指数的碳水化合物，可适当加多非淀粉类蔬菜、生果、全谷类食物，减少精加工谷类的摄入。全谷类应占总谷类的一半以上 ［ 169 ］ 。全谷类摄入量与全因亏本、冠心病、T2DM及结直肠癌风险呈负相关 ［ 171 ］ 。 3.进餐应定时定量。打针胰岛素的患者应保持碳水化合物摄入量与胰岛素剂量和起效时期相匹配。4.加多膳食纤维的摄入量。高膳食纤维饮食（25~36 g/d或12~14 g/1 000 kcal），特别是保证可溶性膳食纤维摄入（10~20 g/d），有助于适度糖尿病患者的血糖，指责全因亏本率 ［ 169 ］ 。 5.严格适度蔗糖、果糖成品（如玉米糖浆）的摄入。6.喜好甜食的糖尿病患者，可适当摄入糖醇和非养分性甜味剂。（四）卵白质1.肾功能正常的糖尿病患者，保举卵白质的供能比为15%~20%，并保证优质卵白占总卵白的一半以上。短期高卵白饮食有助于改善超重和肥美糖尿病患者的体重、血脂和血糖。2.有显性卵白尿或肾小球滤过率下落的糖尿病患者，卵白质摄入应适度在逐日0.8 g/kg体重，并保举摄入优质卵白。（五）饮酒1.不保举糖尿病患者饮酒。若饮酒应策动乙醇中所含的总能量。2.应警惕乙醇可能诱发的低血糖，尤其是服用磺脲类药物或打针胰岛素及胰岛素访佛物的患者应幸免空心饮酒并严格监测血糖。（六）盐1.食盐摄入量限制在5 g/d以内，合并高血压的患者可进一步限制摄入量。2.同期应限制摄入含盐高的食物，如味精、酱油、盐浸等加工食物、调味酱等。（七）微量养分素糖尿病患者容易艰巨B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量养分素，可根据养分评估散伙适量补充。持久服用二甲双胍者应驻防维生素B12艰巨。无微量养分素艰巨的糖尿病患者，无需持久大批补充维生素、微量元素以及植物索求物等制剂，其持久安全性和改善临床结局的作用有待考据。（八）膳食模式对糖尿病患者来说，并不保举特定有用的膳食模式。地中海膳食、终止高血压膳食、低碳水化合物膳食、江南膳食、隔绝性节食等在短期有助于体重适度、指责CVD的发生风险 ［ 172 ， 173 ， 174 ， 175 ， 176 ， 177 ］ ，但要求在专科东谈主员的带领下完成，并结合患者的代谢宗旨和个东谈主喜好（如民俗、文化、宗教、健康理念、经济现象等），同期监测血脂、肾功能以及内脏脂肪的变化。 （九）糖尿病治疗药物与养分治疗的配合糖尿病治疗药物与养分治疗相等合，应当注重个体化，留意贯注低血糖及酮症酸中毒发生，兼顾血糖适度及糖尿病慢性并发症防控。胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）在阐发降糖作用的同期具有胁制胃排空、胁制食欲的作用，但也有部分研究报谈，GLP-1RA可能导致糖尿病患者肌肉和去脂体重减少，通过与合理的养分治疗相等合，在适度总能量的同期，补充充足的优质卵白质，达到供能比的15%~20%及以上，补充充足的复合维生素制剂和维生素D，配合适当的抗阻畅通以减少肌肉流失 ［ 178 ， 179 ， 180 ］ 。 三、养分训导与治理养分训导与治理的生活款式打扰有助于改善糖耐量，指责糖尿病患病率或蔓延发病时期，并有助于延轻视（或）指责糖尿病患者慢性并发症发生。打发糖尿病患者制订养分训导与治理的个体化宗旨与贪图，并与畅通、就寝、戒烟整个作为糖尿病过甚并发症防治的基础 ［ 181 ］ 。 第八章 糖尿病的畅通治疗要点领导：

1.建议成东谈主糖尿病患者每周进行至少150~300 min的中等强度有氧畅通及2次抗阻熟识（A）

2.成东谈主糖尿病患者应加多日常身体举止，减少静坐时期，每30 min不错进行不同强度举止1~5 min，久坐生活款式者畅通量应达标（A）

3.伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎行畅通治疗（A）

畅通考验在糖尿病患者的概述治理中占重要隘位。端正畅通可加多胰岛素敏锐性、改善体因素及生活质地，有助于适度血糖、减少心血管危险因素，而且对糖尿病高危东谈主群一级贯注成果权贵。流行病学研究散伙夸耀，端正畅通8周以上可将2型糖尿病（T2DM）患者的糖化血红卵白（HbA 1c）指责0.66%；相持端正畅通的糖尿病患者亏本风险权贵指责 ［ 182 ， 183 ， 184 ］ 。 糖尿病患者畅通时应遵守以下原则：1.畅通治疗宜在相关专科东谈主员带领下进行。畅通前进行必要的健康评测、畅通才气评估和禁忌证筛查，有助于保证畅通治疗的安全性和科学性。2.糖尿病患者畅通前的血糖水平应介于5.0~13.9 mmol/L。以下情况阻拦参加中等及以上强度畅通，待病情适度踏实，经医生评估允许后可逐步回话畅通。包括：（1）血糖≥16.7 mmol/L；（2）血糖<3.9 mmol/L ［ 183 ］ ；（3）血糖波动较大；（4）有糖尿病酮症酸中毒（DKA）等急性并发症；（5）合并急性感染、增殖型视网膜病变、严重肾病、严重点脑血管疾病（不踏实性心绞痛、严重点律失常、一过性脑缺血发作）等情况 ［ 183 ］ 。 3.成年糖尿病患者每周进行至少150~300 min中等强度（40%~59%储备心率，畅通时嗅觉有点冗忙，心跳和呼吸加速但不匆忙）的有氧畅通，每周畅通3~7 d，逐日继续或累计畅通时期30~60 min，有氧畅通间隔不应卓绝2 d。每次数分钟（如10 min）、逐日累计30 min的体育畅通亦然有益的 ［ 185 ］ 。无畅通习惯的东谈主群，有氧畅通不错从逐日20 min动手，逐步加多至逐日60 min傍边，从低等强度动手，逐步进阶到中等强度畅通。畅通才气较好者（如能以9.7 km/h驱驰者）不错领受高强度间歇西席，包含变速跑、有氧操等。中等强度的体育畅通包括快走、慢跑、骑车、跳舞、太极拳、八段锦和高尔夫球等。较高强度的体育畅通包括快节拍跳舞、有氧健身操、游水、骑车上坡、足球、篮球等 ［ 182 ， 183 ］ 。多数糖尿病患者心肺耐力水平较低 ［ 184 ］ ，每周应进行150 min中等强度有氧畅通以达到指责心血管疾病（CVD）风险和提高心肺耐力的目的。以提高心肺耐力为畅通宗旨时，应强调循序渐进地提高有氧畅通的强度。 4.如无禁忌证，糖尿病患者应每周进行2~3次抗阻畅通（两次考验间隔≥48 h），考验肌肉力量和耐力。不错领受健身器械、哑铃、杠铃、弹力带或身体自高西席等款式，从中等强度动手，逐步加多至较大强度。考验部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群，每个肌群熟识2~4组，每组重复10~15次。团结肌肉部位西席，至少间隔1 d。对于老年东谈主和无端正畅通习惯者不错从低强度动手。息争进行抗阻畅通和有氧畅通可取得更大程度的代谢改善 ［ 183 ］ 。 5.为了指责畅通挫伤的风险和加多畅通的适当性，糖尿病患者应进行柔韧性西席。多领受静态拉伸的款式，拉伸至嗅觉垂死或轻度不适，每个动作拉伸10~30 s，重复2~4次，每个动作拉伸时期累计60 s即可，多个部位的柔韧性熟识时期共计小于10 min，每周2~3次。6.为了指责糖尿病患者摔倒风险，糖尿病患者应进行平衡西席。熟识动作由易到难，不错作念单脚馈赠、身体舞动“不倒翁”熟识、足跟对足尖“一字走”、侧向行走、跨步熟识、平衡考验操等。7.养成健康的生活习惯。培扶养跃的生活款式，加多日常生活中的身体举止，如走路、骑车、出门购物、作念家务等；减少静坐时期 ［ 186 ］ ，一语气静坐时期不卓绝30 min，每30 min不错进行不同强度举止1~5 min，久坐生活款式者畅通量应达标。 8.畅通处方的制定需遵守个体化原则。畅通技俩要与患者的年岁、病情、喜好及身体承受才气相适当，并如期评估，当令调整畅通贪图。多数糖尿病患者存在多种伴发疾病，制定畅通带领决策时需统筹谈判。当患者处于CVD高风险状态或已患有CVD，畅通中若出现任何不适，如心慌、胸痛、气短过甚他不适，应立即罢手畅通，需要时实时就医。当合并超重或肥美，制定畅通决策时应结合减重决策。9.糖尿病患者动手畅通时要量入制出，循序渐进，从低强度、短时期、小畅通量动手。畅通前应进行准备举止，可进行5~10 min低强度有氧畅通，如走路或兢兢业业、拉伸熟识等，驻防畅通挫伤。畅通明整理举止必不可少，至少进行10 min的低强度有氧畅通、拉伸等举止。穿稳妥畅通、透气吸汗的衣服，穿合脚、稳妥畅通的鞋子。畅通可穿戴设备的使用（如心率表、继续葡萄糖监测、计步器），有助于升迁畅通降服性和安全性 ［ 187 ， 188 ］ 。 10.贯注低血糖是糖尿病患者参加畅通时应当留意的问题，尤其对于1型糖尿病（T1DM）和低血糖风险高的T2DM患者尤为重要。使用胰岛素或服用胰岛素促泌剂的糖尿病患者在畅通前、后及隔绝于畅通中测血糖，按需适当调整饮食，并在医生带领下进行药物调整，以保持血糖相对踏实。在中等强度有氧畅通中穿插短时期较大强度有氧畅通，或在有氧畅通前进行抗阻畅通不错产生踏实血糖的成果。建议用餐1 h后畅通，餐前畅通时应先摄入10~30 g碳水化合物，幸免低血糖的发生。随身佩带葡萄糖片、糖果、饼干等贯注低血糖的食物和急救卡。出现过畅通相关低血糖的糖尿病患者应合股畅通或在医务东谈主员监督下进行畅通，可减少低血糖相关事件的风险 ［ 187 ］ 。 11.不管畅通前血糖处于何种水平，任何类型较大强度的畅通都会因肾上腺素和胰高糖素等反向鼎新激素开释而使血糖升高。畅通前、中、后要留意适量补充水分 ［ 187 ］ 。 12.足部溃疡未愈合的患者，应幸免水中畅通，畅通明仔细搜检皮肤和双脚，发现红肿、青紫、水泡、血疱、感染等，应实时请专科医护东谈主员处理。视网膜病变患者应幸免高冲击性畅通、较大强度畅通以及摇晃、永劫期弯腰垂头和屏气使劲等动作。糖尿病患者在热或冷环境下的体温鼎新功能受损，应遴荐稳妥的畅通环境 ［ 188 ， 189 ， 190 ］ 。 第九章 高血糖的药物治疗一、口服降糖药要点领导：

1.钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）具有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰败（HF）、慢性肾脏病（CKD）获益（A）

2. SLGT2i及口服胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）具有体重获益（A）

3.吡格列酮可指责卒中再发风险（B）

4.胰岛素促分泌剂加多低血糖风险（A）

5.早期、合理息争应用机制互补的降糖药物利于2型糖尿病（T2DM）患者完满早期血糖达标并持久保管（A）

高血糖的药物治疗多基于校正导致血糖升高的两个主要病理生理改变，即胰岛素屈膝和胰岛素分泌受损等。根据作用机制不同，口服降糖药可分为通过促进胰岛素分泌指责血糖的药物和通过其他机制指责血糖的药物。通过促进胰岛素分泌指责血糖的药物包括磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶Ⅳ胁制剂（DPP-4i）和口服胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）；通过其他机制指责血糖的药物主要包括双胍类、噻唑烷二酮（TZD）类、α-糖苷酶胁制剂、钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）、葡萄糖激酶激活剂（GKA）和过氧化物酶体增殖激活受体（PPAR）泛激昂剂。医学养分和畅通治疗是适度2型糖尿病（T2DM）高血糖的基本措施。在饮食和畅通不行使血糖适度达标时，应实时领受包括口服药治疗在内的药物治疗。口服降糖药治疗包括口服单药治疗和口服药息争治疗。我国糖尿病治疗达标率低，患者降服性较差且息争治疗过晚是其中的主要原因。维格列汀与二甲双胍早期息争治疗T2DM疗效（VERIFY）研究散伙夸耀，早期息争治疗在血糖早期达标及持久保管方面优于序贯药物治疗 ［ 153 ］ 。因此，实时、合理的联用机制互补的降糖药物对于完满早期血糖达标并持久保管十分重要，对于糖化血红卵白（HbA 1c）高于宗旨值1.5%的患者，应试虑运行息争应用降糖药物治疗。固定剂量复方（FDC）制剂是口服药息争治疗的遴荐之一，疗效笃信、服药毛糙、患者降服性好，在T2DM的血糖治理中阐发一定作用。 （一）双胍类双胍类药物主要通过减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素屈膝而有用指责血糖，且价钱合理、可及性强、安全性高，在临床上被粗俗使用。临床上使用的双胍类药物主如若盐酸二甲双胍，有普通剂型和缓释剂型两种。在无动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危风险、心力衰败（HF）及慢性肾脏病（CKD）的情况下，二甲双胍可作为T2DM患者适度高血糖的单药治疗首选及息争治疗中的基础用药。伴ASCVD或其高危风险、HF及CKD的患者，使用GLP-1RA和（或）SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为息争治疗决策的降糖药物。临床磨练的系统评价散伙夸耀，二甲双胍的降糖疗效为HbA 1c下落1.0%~1.5% ［ 191 ， 192 ， 193 ］ 。英国前瞻性糖尿病（UKPDS）研究散伙夸耀，二甲双胍还能减少肥美T2DM患者的心血作事件和亏本风险 ［ 194 ］ 。在我国伴冠心病的T2DM患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血作事件影响的就怕对照磨练（RCT）散伙夸耀，二甲双胍治疗与主要不良心血作事件（MACE）的风险权贵下落相关 ［ 195 ］ 。单独使用二甲双胍一般无低血糖风险。二甲双胍对体重的影响为中性或轻度指责 ［ 196 ］ 。 二甲双胍的主要不良反应为腹胀、泻肚和腹部不适引起的胃肠谈不耐受，可通过剂量滴定和（或）使用缓释制剂减轻。持久使用二甲双胍与维生素B12艰巨及糖尿病精神病变恶化可能相关，建议持久使用二甲双胍的糖尿病患者如期检测维生素B12水平 ［ 197 ， 198 ］ ，如艰巨应适当补充维生素B12。二甲双胍通过肾脏滤过清除，过量使用或急性肾功能衰败导致轮回浓渡过高时有导致乳酸性酸中毒发生风险。双胍类禁用于严重肝功能不全、严重感染、缺氧或禁受大手术的患者。估算的肾小球滤过率（eGFR）≥30 ml·min -1·（1.73 m 2） -1的患者，二甲双胍不错安全使用。造影搜检如使用碘化对比剂时，搜检当日停用二甲双胍，在搜检完至少48 h且复查肾功能无变化后可赓续用药 ［ 199 ］ 。 （二）磺脲类磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，加多体内内源性胰岛素水平而指责血糖。磺脲类药物可使HbA 1c指责1.0%~1.5% ［ 200 ］ 。前瞻性、就怕分组的临床研究散伙夸耀，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险下落相关 ［ 52 ， 58 ， 201 ］ 。一项心血管结局磨练（CVOT）散伙夸耀，格列好意思脲组与利格列汀组的MACE发生风险各异无统计学道理，但格列好意思脲组低血糖发生率高于利格列汀组 ［ 202 ］ 。面前我国在临床上常用的磺脲类药物主要为格列皆特、格列好意思脲、格列吡嗪、格列喹酮和格列本脲。 磺脲类药物如果使用不妥可导致低血糖，特别是老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重加多。肾功能轻度不全的患者如使用磺脲类药物，宜遴荐格列喹酮。（三）格列奈类格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而指责餐后血糖，也有一定的降空心血糖作用，可使HbA 1c指责0.5%~1.5% ［ 203 ］ 。此类药物需在餐前即刻服用，常见不良反应是低血糖和体重加多，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物不错在肾功能不全的患者中使用 ［ 203 ］ 。 （四）TZDTZD主要通过加多靶细胞对胰岛素作用的敏锐性而指责血糖。面前在我国上市的TZD主要有吡格列酮和罗格列酮。在我国T2DM患者中开展的临床研究散伙夸耀，TZD可使HbA 1c下落0.7%~1.0% ［ 204 ， 205 ， 206 ］ 。吡格列酮可指责血糖畸形患者卒中再发风险 ［ 207 ］ ；卒中后胰岛素屈膝打扰（IRIS）研究随访4.8年的散伙夸耀，吡格列酮治疗可使有卒中病史的糖耐量减低（IGT）患者卒中再发风险权贵指责24% ［ 117 ］ ，过后分析夸耀，服药降服性好的患者卒中再发风险权贵指责36% ［ 208 ］ 。一项对于吡格列酮与心血管疾病（CVD）二级贯注的汇注分析散伙夸耀，吡格列酮可权贵指责卒中再发风险19% ［ 209 ］ 。TZD单独使用时一般不加多低血糖风险。 体重加多和水肿是TZD的不良反应。TZD的使用可能与骨折和HF风险加多相关 ［ 210 ， 211 ］ 。有HF［纽约腹黑学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上］、举止性肝病或血清转氨酶（丙氨酸氨基迁移酶）升精深过正常上限2.5倍、严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。 （五）α-糖苷酶胁制剂α-糖苷酶胁制剂通过胁制碳水化合物在小肠上部的摄取而指责餐后血糖，适用于以碳水化合物为主要食物因素的餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶胁制剂有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇及桑枝总生物碱。在包括中国东谈主在内的T2DM东谈主群中开展的临床研究的系统评价散伙夸耀，α-糖苷酶胁制剂不错使HbA 1c指责0.50% ［ 212 ］ 。在冠心病伴IGT的东谈主群中进行的研究夸耀，阿卡波糖不加多受试者主要复合心血管绝顶事件风险，但能减少IGT向糖尿病鼎新的风险 ［ 213 ］ 。单独服用此类药物平时不会发生低血糖。 α-糖苷酶胁制剂的常见不良反应为胃肠谈反应（如腹胀、排气等）。从小剂量动手，逐步加量是减少不良反应的有用方法。（六）DPP-4iDPP-4i通过胁制二肽基肽酶Ⅳ而减少胰高糖素样肽-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高并以葡萄糖浓度依赖的款式加多胰岛素分泌，胁制胰高糖素分泌 ［ 214 ］ 。面前在国内上市的DPP-4i包括日制剂西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、阿格列汀、瑞格列汀和双周制剂考格列汀。在我国T2DM患者中进行的临床研究散伙夸耀，DPP-4i的降糖疗效为指责HbA 1c 0.4%~0.9% ［ 215 ， 216 ， 217 ， 218 ， 219 ， 220 ， 221 ， 222 ， 223 ， 224 ， 225 ， 226 ， 227 ， 228 ， 229 ， 230 ， 231 ］ 。多项汇注分析散伙夸耀，在不同的治疗决策或不同的东谈主群中，5种DPP-4i日制剂指责血糖的疗效相似 ［ 232 ， 233 ， 234 ］ ；考格列汀降糖疗效与日制剂特别 ［ 235 ］ 。单独使用DPP-4i不加多发生低血糖的风险。DPP-4i对体重的作用为中性 ［ 214 ］ 。CVOT研究散伙夸耀，沙格列汀、阿格列汀、西格列汀、利格列汀均不加多T2DM患者3P或4P MACE风险及亏本风险 ［ 236 ， 237 ， 238 ， 239 ］ 。沙格列汀在糖尿病患者中的心血管结局评价（SAVOR）研究中不雅察到，在具有ASCVD高风险的T2DM患者中，沙格列汀治疗可能与因HF入院的风险加多相关 ［ 237 ］ ，但其中国亚组东谈主群数据未不雅察到HF入院风险升高。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应留意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀不需要调整剂量 ［ 214 ］ ，在肾功能不全的患者中使用考格列汀时无需剂量调整 ［ 240 ］ 。 （七）SGLT2iSGLT2i是一类比年受到高度深爱的新式口服降糖药物 ［ 241 ， 242 ， 243 ， 244 ， 245 ］ ，可胁制肾脏对葡萄糖的重摄取，指责肾糖阈，从而促进尿糖的排出。面前在我国上市的SGLT2i有达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净和加格列净。SGLT2i单药治疗能指责HbA 1c 0.5%~1.2%，在二甲双胍基础上息争治疗可进一步指责HbA 1c 0.4%~0.8%。SGLT2i还有减轻体重和一定的降压作用，SGLT2i可使体重下落0.6~3.0 kg。SGLT2i可单用或息争其他降糖药物治疗成东谈主T2DM，面前在1型糖尿病（T1DM）、青少年及儿童中无适当证。SGLT2i单药治疗不加多低血糖风险，SGLT2i与胰岛素或胰岛素促泌剂联用时，应下调胰岛素或胰岛素促泌剂的剂量。 SGLT2i在一系列大型CVOT及肾脏结局的研究中夸耀出了心血管及肾脏获益。主要包括：（1）MACE绝顶：EMPA-REG OUTCOME研究 ［ 246 ］ 和CANVAS研究 ［ 247 ］ 夸耀，恩格列净和卡格列净使T2DM患者MACE（心血管亏本、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）风险指责14%。（2）HF入院绝顶：DAPA-HF研究 ［ 248 ］ 、EMPEROR-Reduced研究 ［ 249 ］ 、EMPEROR-Preserved研究 ［ 250 ］ 、CANVAS研究 ［ 247 ］ 及VERTIS CV研究 ［ 251 ］ 夸耀，达格列净、恩格列净、卡格列净和艾托格列净均有用指责T2DM患者HF入院风险。（3）肾脏结局绝顶：DAPA-CKD研究 ［ 252 ］ 夸耀，达格列净使主要复合绝顶（eGFR下落≥50%、临了期肾病或因肾衰败亏本）风险指责39%；EMPA-KIDNEY研究 ［ 253 ］ 夸耀，恩格列净使主要复合绝顶（临了期肾病、eGFR较基线继续下落至少40%、肾原性亏本和心原性亏本）风险指责28%；CRENDENCE研究 ［ 254 ］ 夸耀，卡格列净指责肾脏主要复合绝顶（临了期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管亏本）风险达30%。 SGLT2i在轻、中度肝功能受损（Child-Pugh A、B级）患者中使用无需调整剂量，在重度肝功能受损（Child-Phgh C级）患者中不保举使用。SGLT2i适用于eGFR≥20 ml·min -1·（1.73 m 2） -1的患者；eGFR<45 ml·min -1·（1.73 m 2） -1的患者，降糖效应指责，但起到肾脏保护作用。 SGLT2i的常见不良反应为生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，冷落不良反应包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）。DKA可发生在血糖轻度升高或正常时，多存在DKA诱发因素或属于DKA高危东谈主群 ［ 255 ］ 。如有DKA，应罢手使用SGLT2i，并对患者进行评估，立即进行治疗。此外，用药过程中还应警惕急性肾挫伤 ［ 256 ］ 。 （八）GKA葡萄糖激酶在东谈主体血糖鼎新通路中阐发留意要的作用，当血糖偏高或偏低时，它不错感知这种变化并改变自身活性，协调一致促进血糖保持相对踏实的状态。GKA通过激活葡萄糖激酶改善T2DM患者的血糖稳态。面前上市的GKA为多格列艾汀。在我国T2DM患者中的临床研究散伙夸耀，多格列艾汀可使HbA 1c指责0.57%，餐后2 h血糖（2hPG）指责2.33 mmol/L ［ 257 ］ 。多格列艾汀与二甲双胍联用可使HbA 1c下落达0.81% ［ 258 ］ 。多格列艾汀对体重无权贵影响。单药治疗低血糖发生率为0.3%，无严重低血糖事件说明。不同程度肾功能不全T2DM患者（尚未进行透析）服用该药物时无需调整剂量。轻度肝功能损害（Child-Pugh A级）患者无需调整剂量；中度和重度肝功能损害（Child-Pugh B级和C级，如中度及以上肝硬化）患者中不保举使用。 （九）PPAR泛激昂剂PPAR泛激昂剂是新式非TZD结构的PPAR α、β、γ泛激昂剂，具有指责血糖、鼎新血脂的作用。面前我国上市的PPAR泛激昂剂为西格列他钠。在我国T2DM患者中开展的CMAP研究夸耀，西格列他钠32 mg和48 mg分别指责HbA 1c 0.87%和1.05% ［ 259 ］ 。西格列他钠单用一般不加多低血糖风险。其常见不良反应是贫血、体重加多和水肿。临床磨练中未不雅察到HF事件，但在使用时仍需关注HF的症状、体征和骨折风险。 （十）口服GLP-1RAGLP-1RA通过激活胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体以葡萄糖浓度依赖的款式刺激胰岛素分泌和胁制胰高糖素分泌，同期加多肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，胁制肝脏葡萄糖的生成而阐发降糖作用，并可胁制胃排空，胁制食欲。口服GLP-1RA司好意思格鲁肽片在中国的研究夸耀，可权贵指责T2DM患者的HbA 1c，并减轻体重 ［ 260 ］ ，具体见后文肠促胰素章节。 （十一）固定复方口服药制剂二甲双胍是T2DM的常用经典药物，面前固定复方口服药制剂主要为以二甲双胍为基础的FDC制剂。主要包括二甲双胍息争TZD类的吡格列酮二甲双胍片和二甲双胍马来酸罗格列酮片；二甲双胍息争DPP-4i的西格列汀二甲双胍片、维格列汀二甲双胍片、沙格列汀二甲双胍片缓释片和利格列汀二甲双胍片；二甲双胍息争SGLT2i的恩格列净二甲双胍片、达格列净二甲双胍缓释片和恒格列净二甲双胍缓释片等。二甲双胍与TZD类药物的FDC制剂可协同加多胰岛素敏锐性。在中国东谈主群中开展的临床研究散伙夸耀，吡格列酮二甲双胍FDC制剂指责HbA 1c幅度为1.58% ［ 261 ］ 。在二甲双胍单药治疗成果欠安的患者中，吡格列酮（30 mg）/二甲双胍（1 700 mg）FDC与格列好意思脲（2 mg）息争二甲双胍（1 700 mg）指责HbA 1c幅度特别（分别为0.8%和1.0%），但吡格列酮/二甲双胍FDC组空心胰岛素水平权贵下落，两组体重均加多0.7 kg ［ 262 ］ 。二甲双胍与TZD类药物的FDC制剂使用留意事项同单药治疗。 二甲双胍与DPP-4i的FDC制剂可针对T2DM不同的病理生理学劣势，阐发机制互补、协同增效的降糖作用。在既往未使用过降糖药物的T2DM患者中，西格列汀/二甲双胍FDC组HbA 1c较二甲双胍组下落更为权贵（分别为2.4%和1.8%） ［ 263 ］ 。既往单药治疗的T2DM患者，使用维格列汀/二甲双胍FDC制剂治疗6个月后，HbA 1c下落0.9%，与维格列汀息争二甲双胍治疗相似 ［ 264 ］ 。未经过降糖药物治疗的T2DM患者，使用沙格列汀/二甲双胍FDC制剂治疗后，HbA 1c下落2.30%，优于沙格列汀单药组的1.55%和二甲双胍单药组的1.79% ［ 265 ］ 。对于既往使用二甲双胍和DPP-4i解放息争的T2DM患者调动为DPP-4i/二甲双胍FDC制剂后，HbA 1c可进一步下落0.3% ［ 266 ］ 。DPP-4i/二甲双胍FDC制剂相对单药一般不加多低血糖风险及体重，但泻肚和腹痛的发生率彰着低于二甲双胍单药治疗 ［ 263 ］ 。 二甲双胍与SGLT2i作用机制互补，两者的FDC制剂可协同降糖，减轻体重、指责血压，保护心肾功能，不额外加多药物不良反应，不影响各自的药代能源学脾气。临床研究散伙夸耀，二甲双胍恩格列净片可指责HbA 1c 1.9%~2.1% ［ 267 ］ 。二甲双胍与SGLT2i的FDC制剂服用时同样要留意生殖系统感染风险；血容量不足、血压偏低、体重指数（BMI）<18.5 kg/m 2者禁用。 常用口服降糖药物见 附录2 。 二、胰岛素要点领导：

1. 1型糖尿病（T1DM）患者建议使用逐日屡次打针餐时胰岛素和基础胰岛素或继续皮下胰岛素输注（CSII）替代治疗（A）

2. 2型糖尿病（T2DM）患者在生活款式和口服降糖药息争治疗的基础上，若血糖仍未达到适度宗旨，不错动手胰岛素或基础胰岛素/胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）固定比例复方（FRC）制剂治疗（A）

3.对于糖化血红卵白（HbA 1c）≥9.0%或空心血糖≥11.1 mmol/L同期伴彰着高血糖症状的新诊断T2DM患者，可谈判实施短期（2玉成3个月）胰岛素强化治疗（A）

4.胰岛素强化治疗不错领受逐日2~4次打针或CSII方法，T2DM患者领受餐时胰岛素+基础胰岛素（4次/d）与逐日3次预混胰岛素访佛物治疗的降糖疗效和安全性相似（A）

5.在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无彰着诱因的体重权贵下落时，应该尽早使用胰岛素治疗（A）

6. T2DM患者肇端胰岛素治疗时应留意低血糖风险，并调整有低血糖风险的药物（如磺脲类和格列奈类）剂量（A）

（一）概述胰岛素治疗是适度高血糖的重要技能。T1DM患者需依赖胰岛素保管生命，建议使用逐日屡次打针餐时胰岛素和基础胰岛素或继续皮下胰岛素输注（CSII）替代治疗适度高血糖，以指责糖尿病并发症的发生风险 ［ 268 ］ 。T2DM虽不需要胰岛素来保管生命，但当口服降糖药成果欠安或存在口服药使用禁忌证时，仍需使用胰岛素适度高血糖，减少糖尿病并发症的发生风险 ［ 52 ， 58 ， 59 ， 60 ， 100 ， 269 ， 270 ， 271 ］ 。对于胰岛功能较差的患者，胰岛素治疗可能是主要的，以至是必需的适度高血糖的措施。 医务东谈主员和患者必须领会到，与口服药比较，胰岛素的治疗触及更多要津，如药物遴荐、治疗决策、打针安装、打针时刻、自我血糖监测（SMBG）、继续葡萄糖监测（CGM）、根据血糖监测散伙所选定的行动等 ［ 272 ， 273 ］ 。与口服药治疗比较，胰岛素治疗需要医务东谈主员与患者间更多的合作，而况需要患者本东谈主过甚照护者掌合手更多的自我治理技能。动手胰岛素治疗后，患者应相持饮食适度和畅通，并饱读吹和带领患者进行SMBG，掌合手根据血糖监测散伙来鼎新胰岛素剂量的技能。动手胰岛素治疗的患者均应禁受有针对性的训导，以掌合手胰岛素治疗相关的自我治理技能，了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌合手自救措施。 （二）胰岛素的种类根据起原和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、东谈主胰岛素和胰岛素访佛物。根据作用特质，胰岛素又可分为超短效胰岛素访佛物、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素访佛物（包括周制剂）、预混胰岛素、预混胰岛素访佛物以及双胰岛素访佛物。此外，比年基础胰岛素与GLP-1RA的固定比例复方（FRC）制剂也得到了较好的临床应用。胰岛素访佛物与东谈主胰岛素比较，适度血糖的遵循相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于东谈主胰岛素。依柯胰岛素通过脂肪酸酰化时刻延长其作用时期，半衰期长达196 h，可完满每周1次打针 ［ 274 ］ 。与长效胰岛素访佛物日制剂（甘精胰岛素U100、甘精胰岛素U300和德谷胰岛素）逐日1次打针比较，依柯胰岛素每周1次打针，指责HbA 1c成果特别，低血糖风险和对体重的影响相似，并可权贵改善患者治疗舒服度和降服性 ［ 275 ， 276 ， 277 ， 278 ， 279 ］ 。 基础胰岛素与GLP-1RA的FRC是将基础胰岛素和GLP-1RA以固定比例组合而制成的复方制剂，面前插足临床应用的包括德谷胰岛素利拉鲁肽打针液（IDegLira）和甘精胰岛素利司那肽打针液（iGlarLixi）。在T2DM患者中，使用基础胰岛素与GLP-1RA的FRC不错简化治疗决策，强效降糖并减少胰岛素治疗带来的体重加多和低血糖风险等相关不良反应。德谷胰岛素利拉鲁肽打针液在包括中国东谈主群的11项3期临床研究中进一步考据了其有用性和安全性 ［ 280 ， 281 ， 282 ， 283 ， 284 ， 285 ， 286 ， 287 ， 288 ， 289 ， 290 ， 291 ］ 。研究夸耀，在口服降糖药血糖适度欠安的中国T2DM患者中，甘精胰岛素利司那肽打针液具有降糖作用强、低血糖风险小、对体重影响小的特质 ［ 292 ］ 。 （三）胰岛素的肇端治疗1.肇端胰岛素治疗的时机（1）T1DM患者在起病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗 ［ 268 ］ 。 （2）新诊断T2DM患者如有彰着的高血糖症状、酮症或DKA，首选胰岛素治疗。待血糖得到邃密适度和症状得到权贵改善后，再根据病情细目后续的治疗决策。（3）新诊断糖尿病患者分型稳重，与T1DM难以辨别时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到邃密适度、症状得到权贵改善、细目分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗决策。（4）T2DM患者在生活款式打扰和经足量口服降糖药物治疗3个月后HbA 1c仍≥7.0%时，即可动手口服降糖药和基础胰岛素或FRC的息争治疗 ［ 293 ， 294 ］ 。 （5）在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM患者），出现无彰着诱因的体重权贵下落时，应该尽早使用胰岛素治疗。2.肇端胰岛素治疗时胰岛素制剂的遴荐：根据患者具体情况，可选用基础胰岛素、FRC、双胰岛素访佛物、预混胰岛素肇端治疗。（1）基础胰岛素：基础胰岛素包括中效胰岛素和长效胰岛素访佛物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有万般口服降糖药物，可不必停用胰岛素促泌剂 ［ 295 ， 296 ］ 。 使用方法：赓续口服降糖药治疗，息争中效胰岛素或长效胰岛素访佛物睡前打针。肇端剂量为0.1~0.2 U·kg -¹·d -¹。HbA 1c>8.0%者，可谈判0.2~0.3 U·kg -¹·d -¹肇端 ［ 269 ］ ；BMI≥25 kg/m 2者在肇端基础胰岛素时，可谈判0.3 U·kg -¹·d -¹肇端 ［ 297 ］ 。根据患者空心血糖水平调整胰岛素用量，平时每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空心血糖达标。基础胰岛素的最大剂量可为0.5~0.6 U·kg -¹·d -¹。长效胰岛素访佛物周制剂每周1次皮下打针给药。应根据患者血糖情况调整剂量直至达标。 如3个月后空心血糖适度设想但HbA 1c不达标，或逐日基础胰岛素用量已经达到最大剂量血糖仍未达标，应试虑调整胰岛素的治疗决策。 （2）预混胰岛素 ［ 298 ， 299 ， 300 ］ ： ①预混胰岛素包括预混东谈主胰岛素和预混胰岛素访佛物。根据患者的血糖水平，可遴荐逐日1~2次的打针决策。当HbA 1c比较高时，使用逐日2次的打针决策。 ②逐日1次预混胰岛素决策：肇端的胰岛素剂量一般为0.2 U·kg -¹·d -¹，晚餐前打针。根据患者空心血糖水平调整胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空心血糖达标。 ③逐日2次预混胰岛素决策∶肇端的胰岛素剂量一般为0.2~0.4 U·kg -¹·d -¹，按1∶1比例分派到早餐前和晚餐前。根据空心血糖和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标。 ④T1DM在蜜月期阶段，可根据血糖谱来遴荐预混胰岛素的治疗决策，预混胰岛素不宜用于T1DM的持久血糖适度。（3）双胰岛素访佛物：面前上市的双胰岛素访佛物是德谷门冬双胰岛素（IDegAsp），该药一般从0.1~0.2 U·kg -¹·d -¹动手，于主餐前打针，根据空心血糖水平调整剂量直至达标。肥美或HbA 1c>8.0%的患者，可遴荐更高剂量肇端。德谷门冬双胰岛素逐日1次打针治疗 ［ 301 ］ 。 （4）基础胰岛素与GLP-1RA的FRC：德谷胰岛素利拉鲁肽打针液每支（3 ml）含有300单元德谷胰岛素和10.8 mg利拉鲁肽。甘精胰岛素利司那肽打针笔（Ⅰ）含300 U甘精胰岛素和300 μg利司那肽，打针笔（Ⅱ）含300 U甘精胰岛素和150 μg利司那肽。德谷胰岛素利拉鲁肽打针液用法：口服降糖药物治疗的患者，保举的肇端剂量为10剂量单元；从含基础胰岛素因素的大肆胰岛素治疗或GLP-1RA治疗调动时，保举的肇端剂量为16剂量单元；建议根据空心血糖进行剂量调整来优化血糖适度 ［ 302 ， 303 ］ ，可在全天大肆时期给药，不受进餐影响，建议在逐日一样时期给药 ［ 302 ］ 。 甘精胰岛素利司那肽用法如下：建议基于患者既往的降糖治疗和总体代谢情况，评估患者所需的甘精胰岛素剂量，遴荐相应合适的肇端剂量，其中评估用量≤10 U的患者，建议肇端打针笔（Ⅰ）；评估用量>10 U，建议肇端打针笔（Ⅱ），应于餐前1 h内大肆时期打针，逐日打针1次，并于之后逐日团结餐进餐前打针 ［ 304 ］ 。 两种FRC均建议根据空心血糖水平调整剂量至达标，日最大剂量以不卓绝其中GLP-1RA的最大保举剂量（利司那肽20 μg/d、利拉鲁肽1.8 mg/d）为准。（四）胰岛素的屡次皮下打针和CSII ［ 305 ， 306 ， 307 ， 308 ， 309 ， 310 ］ 1.屡次皮下打针胰岛素：在胰岛素肇端治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗决策。不错领受餐时胰岛素+基础胰岛素（2~4次/d）或逐日2~3次预混胰岛素访佛物进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：（1）餐时胰岛素+基础胰岛素：以0.4~0.5 U·kg -¹·d -¹估算胰岛素的运行逐日总剂量。基础胰岛素占全天总量的50%，剩余的胰岛素剂量不错根据需要分派到三餐前打针。根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水瓜分别调整三餐前的胰岛素用量，根据空心血糖水平调整睡前基础胰岛素用量，每1~3天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直至血糖达标。动手使用餐时+基础胰岛素决策时，可在基础胰岛素的基础上领受仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的决策。之后根据血糖的适度情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。 （2）逐日2~3次预混胰岛素（预混东谈主胰岛素逐日2次，预混胰岛素访佛物逐日2~3次）：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标。研究夸耀，在T2DM患者领受餐时胰岛素+基础胰岛素（4次/d）或逐日3次预混胰岛素访佛物进行治疗时，两者在HbA 1c降幅、低血糖发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响方面无彰着辞别 ［ 307 ］ 。 2.CSII：详见第十一章糖尿病相关时刻章节。（五）短期胰岛素强化治疗 ［ 311 ， 312 ， 313 ， 314 ， 315 ］ 对于HbA 1c≥9.0%或空心血糖≥11.1 mmol/L伴彰着高血糖症状的新诊断T2DM患者，可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时期在2玉成3个月为宜，治疗宗旨为空心血糖4.4~7.0 mmol/L，非空心血糖<10.0 mmol/L，强化治疗时期可暂时不以HbA 1c达标作为治疗宗旨。强化治疗通过清除高糖毒性，可改善患者的胰岛β细胞功能，部分患者可在治疗后取得糖尿病缓解。强化治疗时期血糖接近正常化的更严格适度宗旨（如空心或餐前血糖4.4~6.0 mmol/L，2hPG 4.4~8.0 mmol/L）可能与更高的缓解率相关。 短期胰岛素强化治疗决策不错领受屡次皮下打针胰岛素、逐日2~3次预混胰岛素或CSII。如果领受的是屡次皮下打针胰岛素决策，血糖监测决策需每玉成少3 d、逐日3~4个时期点。根据中餐前、晚餐前和睡前血糖水瓜分别调整早、中、晚餐前的胰岛素用量，根据空心血糖水平调整睡前基础胰岛素用量，每3~5天调整1次，每次调整的胰岛素剂量为1~4 U，直到血糖达标。如果领受的是逐日2~3次预混胰岛素，血糖监测决策需每玉成少3 d，逐日3~4个时期点。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标。如果领受的是CSII，血糖监测决策需每玉成少3 d、逐日5~7个时点。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。如以血糖接近正常化为宗旨，可选定更积极的监测和胰岛素调整决策，如逐日监测5~7次血糖以及应用CGM时刻，同期还应关注餐后血糖的达标。胰岛素强化治疗时应同期对患者进行医学养分及畅通打扰，并加强对糖尿病患者的训导，这些举措与胰岛素剂量调整相互配合，对于血糖的安全达标至极重要。在伴有权贵高血糖（平均HbA 1c11.0%）的新诊断T2DM患者中，短期胰岛素强化治疗后序贯使用简化的口服药决策可达到持久的降糖成果，二甲双胍息争利格列汀序贯治疗的受试者，48周时 HbA 1c<7%的达标率高达80%。对于短期胰岛素强化治疗未能诱惑缓解的患者，是否赓续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医生根据患者的具体情况来细目 ［ 155 ］ 。 （六）特殊情况下胰岛素的应用围手术期、感染、妊娠时胰岛素的应用见第十八章糖尿病的特殊情况章节。T2DM患者的胰岛素治疗旅途见 图5 ， 6 。 图5 口服降糖药治疗3个月后HbA 1c≥7.0%的2型糖尿病患者的胰岛素治疗旅途图

注：HbA 1c为糖化血红卵白；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激昂剂

图6 新诊断HbA 1c≥9.0%或空心血糖≥11.1 mmol/L的T2DM患者的胰岛素治疗旅途图

注：T2DM为2型糖尿病；HbA 1c为糖化血红卵白

三、肠促胰素类降糖药要点领导：

1.胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激昂剂和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激昂剂具有较强和至极强的降糖作用（A）

2.部分胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）大约改善心血管结局和肾脏结局（A）

肠促胰素类降糖药包括GLP-1RA和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激昂剂（GIP/GLP-1RA）等。GLP-1RA通过激活GLP-1受体升高环磷酸腺苷水平从而以葡萄糖浓度依赖的款式刺激胰岛素分泌、胁制胰高糖素分泌，加多肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，指责肝脏葡萄糖的生成，并可胁制胃排空及食欲 ［ 316 ］ 。有些肠促胰素类药物在信号通路上更偏向环磷酸腺苷的产生，称为环磷酸腺苷偏向型GLP-1RA ［ 317 ， 318 ］ 。GIP/GLP-1RA除激活GLP-1受体外还激活GIP受体，GIP受体主要分散在胰岛细胞、胃肠谈、脑、脂肪组织 ［ 319 ， 320 ］ 。GIP受体激活后可与GLP-1共同介导肠促胰素效应，并促进脂肪组织储存脂肪，减少异位脂肪千里积，改善胰岛素敏锐性 ［ 321 ， 322 ， 323 ， 324 ］ 。此外，GIP还可胁制食欲，并缓解GLP-1RA引起的恶心和吐逆 ［ 325 ］ 。胰高糖素/GLP-1双受体激昂剂除激活GLP-1受体外还激活胰高糖素受体，也具有降糖、减重等作用 ［ 326 ］ 。 我国上市的GLP-1RA有短效的贝那鲁肽、艾塞那肽、利司那肽，长效的利拉鲁肽、艾塞那肽周制剂、司好意思格鲁肽（打针及口服）、度拉糖肽、洛塞那肽以及GIP/GLP-1RA替尔泊肽。GLP-1RA及GIP/GLP-1RA能有用指责血糖及体重，改善血脂谱及指责血压。GLP-1RA可单独使用或与其他降糖药物息争使用。GLP-1RA及GIP/GLP-1RA具有较强和至极强的降糖作用。汇注分析散伙夸耀，相对于安危剂，大部分GLP-1RA的HbA 1c降幅为1.0%~1.5%；GIP/GLP-1RA替尔泊肽的HbA 1c降幅达到2.1% ［ 327 ］ 。PIONEER系列研究夸耀，口服司好意思格鲁肽片7 mg或14 mg指责HbA 1c幅度为1.5%~1.6% ［ 328 ， 329 ］ 。 全球56 004例患者的7项大型临床研究汇注分析散伙夸耀，GLP-1RA指责3P MACE，即心血管亏本、非致死性心肌梗死或非致死性卒中复合事件12%，指责心血管亏本风险12%，减少致死性和非致死性卒中16%，减少致死性或非致死性心肌梗死9%，指责全因亏本风险12%，减少因HF入院9% ［ 330 ］ 。利拉鲁肽的心血管结局评估（LEADER）研究散伙夸耀，在伴ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者，利拉鲁肽不错减少3P MACE，指责CVD亏本和全因亏本风险 ［ 331 ］ 。度拉糖肽对糖尿病心血作事件的影响（REWIND）研究散伙夸耀，在伴ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者，度拉糖肽不错减少3P MACE，指责非致死性卒中风险 ［ 332 ］ 。司好意思格鲁肽对糖尿病心血作事件的影响（SUSTAIN 6）研究散伙夸耀，在ASCVD或ASCVD高风险的T2DM患者中，司好意思格鲁肽不错指责3P MACE及非致死性卒中的发生风险 ［ 333 ］ 。FLOW研究散伙夸耀，司好意思格鲁肽1.0 mg可权贵指责主要肾脏复合绝顶事件［包括eGFR继续指责>50%、继续性eGFR<15 ml·min -¹·（1.73 m 2） -¹、肇端持久肾脏替代治疗、因肾脏疾病或者CVD亏本］风险达24% ［ 120 ］ 。因此，GLP-1RA稳妥ASCVD或ASCVD高风险及合并CKD的T2DM患者。 GLP-1RA息争胰岛素治疗能更好地适度血糖、减少胰岛素剂量，减轻胰岛素治疗所致的体重加多及低血糖风险。在我国上市的基础胰岛素与GLP-1RA的FRC制剂有德谷胰岛素利拉鲁肽打针液和甘精胰岛素利司那肽打针液。口服药血糖适度欠安的T2DM患者可肇端该类药物。在二甲双胍息争或不断争第2种口服降糖药物适度欠安的T2DM患者，予德谷胰岛素利拉鲁肽打针液26周，相较于德谷胰岛素治疗组，HbA 1c指责0.59%，空心血糖指责0.47 mmol/L，体重指责1.08 kg，平均逐日胰岛素使用剂量减少5.49 U ［ 289 ］ 。二甲双胍息争或不断争第2种口服降糖药物适度欠安的T2DM患者，加用甘精胰岛素利司那肽打针液治疗24周，相较于甘精胰岛素治疗组，HbA 1c指责0.45%，2hPG指责3.98 mmol/L，体重指责1.09 kg ［ 334 ］ 。基础胰岛素息争或不断争口服降糖药物适度欠安的T2DM患者，给予甘精胰岛素利司那肽打针液治疗30周后，相较于甘精胰岛素组，HbA 1c指责0.7%，2hPG指责4.7 mmol/L，体重指责0.9 kg ［ 335 ］ 。 GLP-1RA及GIP/GLP-1RA的主要不良反应为轻至中度的胃肠谈反应，包括食欲减退、恶心、吐逆、泻肚、便秘等。这些不良反应多见于治疗初期，尤其在剂量滴定阶段，跟着使用时期延长，不良反应逐步减轻。国内上市的肠促胰素类降糖药物见 附录3 。 第十章 2型糖尿病患者的体重治理要点领导：

1.超重或肥美成东谈主2型糖尿病（T2DM）患者体重减轻5%，可改善血糖以及血压、血脂等心血管代谢危险因素（A）

2.超重或肥美成东谈主T2DM患者的体重治理措施包括生活款式打扰、药物、手术等概述技能（A）

3.肥美的成东谈主T2DM患者通过生活款式及药物治疗后血糖仍然适度欠安者，建议代谢手术治疗（B）

超重或肥美是糖尿病的重要危险因素，糖尿病患者常伴有超重或肥美，肥美进一步加多2型糖尿病（T2DM）患者的心血管疾病（CVD）发生风险。体重治理是T2DM治疗的重要要津，不仅不错改善血糖适度、减少降糖药物的使用，还不错使部分糖尿病患者停用降糖药物、达到糖尿病缓解的状态。此外，体重治理对糖尿病患者的代谢相关目的（如血压、血脂等），同样具有改善作用。临床左证夸耀，体重治理不错彰着改善T2DM患者的血糖适度、胰岛素屈膝和β细胞功能 ［ 336 ， 337 ］ 。超重或肥美糖尿病患者体重减轻5%可改善血糖适度以及血压、血脂等心血管代谢危险因素，已经完满短期宗旨的患者，应进一步制定持久（举例1年）的概述减重贪图 ［ 131 ］ 。 超重或肥美成东谈主T2DM患者的体重治理款式包括生活款式打扰与养分治疗、具有减重作用的降糖药物或减重药物治疗、代谢手术等概述技能。一、生活款式打扰针对超重或肥美的T2DM患者，体重减轻5%是其体重治理的基本要求 ［ 338 ］ ，亦可根据患者的具体情况，制定更严格的减重宗旨（举例基础体重的7%、15%等）。强化步履生活款式打扰可首先制定半年的体重治理贪图，通过个东谈主或小组步地进行打扰，关注饮食、体育考验和步履等方面。通过生活款式打扰以达到逐日减少500~750 kcal总能量的宗旨 ［ 339 ］ 。通过6个月的强化步履生活款式打扰达到体重减轻宗旨的患者，应进一步制定持久（至少1年）的概述减重保管贪图，至少每个月由医生或养分师随访1次，继续监测体重，追踪饮食情况、步数等畅通状态 ［ 131 ］ 。 二、药物治疗超重或肥美的糖尿病患者遴荐降糖药物时应当概述谈判药物对体重的影响，优先谈判有减重作用的药物，保举使用减重成果较强且有心血管获益的胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）或GIP/胰高糖素样肽-1（GLP-1）双受体激昂剂 ［ 131 ］ ，并尽量减少使用有加多体重的降糖药物。 减重药物通过多种途径和机制减轻超重或肥美糖尿病患者的体重，同期兼顾多重代谢危险因素的改善，按照其减重作用的强度分为以下几类：1.作用权贵：GIP/GLP-1RA替尔泊肽的减重作用权贵，超重或肥美的T2DM患者治疗40周，体重可下落8.5%~13.1% ［ 340 ］ ，内脏脂肪组织面积、肝脏脂肪含量也能减少 ［ 341 ］ 。 2.作用较强：GLP-1RA类药物，其中司好意思格鲁肽作用最强，1.0 mg治疗68周体重可下落6.9% ［ 342 ］ ，利拉鲁肽1.8 mg治疗56周体重可下落4.7% ［ 343 ］ 。 3.作用中等：钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）类药物可使体重减轻1.6%~4.9%。4.作用较弱：二甲双胍可使体重减轻0.6%~3.2%。此外，脂肪酶胁制剂奥利司他治疗1年，可使体重指责约3% ［ 344 ］ 。如果前3个月患者体重减轻<5%，或者在职何存在安全性或耐受性问题的情况下，都应试虑停药，遴荐其他药物或治疗方法。对合并心血管危险因素、体重指数（BMI）≥24.0 kg/m 2的T2DM患者，保举减重成果权贵或较强的降糖药物；对于未合并心血管危险因素、24.0 kg/m 2≤BMI<27.0 kg/m 2的T2DM患者，可使用减重成果较强或中等的降糖药物；BMI≥27.0 kg/m 2的T2DM患者，则保举使用减重成果权贵的降糖药物 ［ 345 ］ 。 三、代谢手术要点领导：

1.代谢手术需要多学科共同协调，进行术前、术中及术后的全程治理（B）

2.代谢手术后应禁受持久的医学和步履撑持，以及养分状态监测与代谢评估（B）

肥美的成东谈主T2DM患者通过生活款式打扰及药物治疗血糖仍然适度欠安者，可谈判代谢手术治疗。代谢手术治疗不错彰着改善肥美T2DM患者的血糖，使其中部分患者的糖尿病达到缓解状态。与强化生活款式打扰和降糖药物治疗比较，代谢手术能更有用地减轻体重和指责血糖，同期改善血脂、血压等代谢目的。此外，代谢手术不错权贵指责糖尿病大血管及微血管并发症的发生风险，指责肥美相关肿瘤的发生，提高生活质地，指责全因亏本率 ［ 346 ， 347 ， 348 ， 349 ， 350 ］ 。国内的报谈夸耀，术后1年糖尿病缓解率可达73.5% ［ 351 ］ 。此外，代谢手术能指责T2DM患者CVD的风险，指责大血管和微血管并发症的发生率，提高生活质地，指责肿瘤发生风险 ［ 346 ， 347 ， 348 ， 349 ， 350 ］ 。 （一）代谢手术的多学科协调建议代谢手术由内分泌科、普外科、麻醉科、养分科、心理科等共同组成的多学科协调（MDT）团队进行。为了取得更好的手术获益，需严格掌合手手术适当证和禁忌证，贯注围手术期及远期并发症，贯注术后宏量及微量养分素摄入不足或不平衡。代谢手术的概述治理当由内分泌科和普外科医生合作完成 ［ 352 ， 353 ， 354 ］ 。T2DM患者的手术治疗过程及围手术期处理触及多个临床学科参与，是以建议手术应在二级及以上的概述性医疗单元开展。术者应为中级及以上职称、持久在普外科执业的胃肠外科医生，并在了解万般术式的治疗道理和操作准则，经系统带领、培训后方可执行手术。 （二）代谢手术的适当证年岁在18~60岁，一般现象较好，手术风险较低，经生活款式打扰和万般药物治疗难以适度的T2DM患者，糖化血红卵白（HbA 1c）>7.0%，并稳妥以下要求的T2DM患者，可谈判代谢手术治疗 ［ 355 ］ 。 1.可选适当证：BMI≥32.5 kg/m 2，有或无合并症的T2DM患者，可行代谢手术 ［ 356 ］ 。 2.慎选适当证：27.5 kg/m 2≤BMI<32.5 kg/m 2且有T2DM，尤其存在其他心血管风险因素时，可镇静遴荐代谢手术 ［ 131 ］ 。 3.暂不保举：25.0 kg/m 2≤BMI<27.5 kg/m 2。 T2DM患者如合并中心型肥美（即腰身男性≥90 cm，女性≥85 cm）并由影像学检考据实，经多学科概述评估及伦理审批后可酌情提高手术保举等第。（三）代谢手术的禁忌证1.销耗药物、乙醇成瘾、患有难以适度的精神疾病患者，以及对代谢手术的风险、益处、预期后果艰巨会通才气的患者。2. 1型糖尿病（T1DM）患者。3.胰岛β细胞功能已彰着衰败的T2DM患者。4.有外科手术禁忌证者。5.BMI<25.0 kg/m 2。 6.妊娠期糖尿病（GDM）过甚他特殊类型的糖尿病。（四）代谢手术的术式代谢手术面前常用术式包括胃袖状切除术、Roux-en-Y胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术。跟着代谢手术的粗俗开展，修正手术例数也相应加多。1. 胃袖状切除术：需要切除约80%的胃，留住“袖管”样的长管状胃通谈，限制食物摄取，改变胃肠谈激素水平。2. Roux-en-Y胃旁路术：旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少养分摄取，使肠-胰岛轴功能回话正常。3.胆胰转流十二指肠转位术：天然减重及降糖成果权贵，T2DM缓解率可达95%，但手术操作极为复杂，并发症和亏本率均较高，容易出现维生素、微量元素养分物资（特别是卵白质）艰巨，术后必须严格监控养分代谢纷乱现象，并给予补充。对于BMI≥50 kg/m 2的严重肥美伴T2DM患者不错遴荐，但面前临床上较少使用。 4.修正手术：跟着代谢手术例数的加多，减重成果欠佳、体重反弹、术后发生并发症的患者也相应增多，修正手术的需求也不停加多。修正手术可分为三种，分别为修正为正常剖解结构的回话性手术、从一种术式修改为另一种术式的修改手术、在原术式基础上修正的开采手术 ［ 355 ］ 。修正手术的复杂性更高，但可完满额外体重减轻、血糖改善，因此，也可作为首次手术成果欠佳患者的升级治疗 ［ 356 ］ 。 （五）代谢手术的疗效判定术后糖代谢彰着改善，降糖药物使用减少，应视为手术有用 ［ 357 ］ 。术后在停用降糖药物的情况下，HbA 1c≤6.5%继续至少3个月，可视为T2DM缓解 ［ 358 ］ 。 （六）代谢手术的风险手术治疗肥美伴T2DM有一定的短期和持久风险，该治疗方法的持久有用性和安全性，特别是在我国东谈主群中尚有待评估。多项汇注分析散伙夸耀，胃旁路术后30 d亏本率为0.3%~0.5%，90 d亏本率为0.35%。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起亏本的重要原因。术后并发症还包括出血、吻合口瘘、消化谈梗阻、溃疡等。远期并发症包括养分艰巨、胆石症、内疝形成、骨质疏松、贫血、倾倒概述征和术后低血糖等。胃袖状切除术、Roux-en-Y胃旁路术均可引起低血糖，与胃排空改变导致的肠谈葡萄糖快速摄取、肠促胰素分泌加多等因素相关，严重者彰着影响生活质地。因此，T2DM代谢术后应如期监测血糖，实时调整饮食习惯、降糖药物，必要时行修正手术 ［ 131 ］ 。我国应开展手术治疗与药物治疗的就怕对照磨练（RCT），特别是以并发症为绝顶的前瞻性研究。多达50%的代谢手术最初糖尿病缓解，而之后说明复发，这种暂时缓解的分界点尚不解确 ［ 359 ］ 。 （七）代谢手术的治理1.术前筛选及评估：由具有内分泌专科知识的内科医生对于内科治疗成果欠安的T2DM患者进行筛选，并对具有代谢手术适当证的患者进行术前评估。术前准备评估以下六要素，包括：（1）明确诊断与评估：肥美病因、体重与BMI、减重病史、肥美相关合并症、主不雅减重意愿、手术风险评估、内分泌相关激素的检测。（2）旧例实验室搜检：糖代谢（空心及餐后2 h血糖、胰岛素及C肽、HbA 1c等）、血脂、肝功能、肾功能、尿旧例、血旧例、凝血功能、养分评估（铁、维生素B12、叶酸、钙、维生素D等万般维生素及微量元素）。（3）心肺功能评估：就寝监测、血气分析、肺功能监测、24 h动态心电图和动态血压测定、超声心动图、胸部X线片、喉镜等。（4）消化系统评估：检测幽门螺杆菌、行肝胆B超搜检有无胆石症、行上消化谈内镜搜检排除肿瘤、食管裂孔疝、胃食管反流病评估等。（5）神经及精神系统评估：进食与步履过错、精神疾患（抑郁症等）。（6）术前努力减重，积极适度血糖，戒烟，手术前后孕珠带领（针对育龄女性），手术用度知情带领等。 2.术后治理：具体内容包括：（1）术后膳食治理：限制总热量，领受渐进式的阶段饮食，清流质约1周，流质约1个月，然后软质、固体食物。进食速率放慢，每餐进食约30 min；少食多餐，细嚼慢咽，以驻防胃出口梗阻、吐逆；循序渐进，达到逐日建议的总热量。保举逐日摄入弥散水分，保证逐日卵白摄入量，酌情补充多种维生素与微量元素，如期随访监测微量元素水平。（2）术后饮食禁忌：幸免食用浓缩的甜食，包括饮料、点心，驻防出现倾倒概述征；幸免油炸和不易消化的食物；幸免在进餐时喝汤和喝水，可在两餐之间或餐后45 min再摄入汤水；幸免在3个月内摄取冰水、咖啡、茶类、乙醇等刺激物。（3）术后血糖治理：术后加强血糖监测，实时调整用药，幸免低血糖发生，并于患者出院时制定血糖治理决策。第十一章 糖尿病相关时刻一、血糖监测要点领导：

1.血糖监测是糖尿病治理中的重要组成部分，其散伙有助于评估糖尿病患者糖代谢纷乱的程度，制定合理的降糖决策，反应降糖治疗的成果并带领治疗决策的调整（A）

2.临床上的血糖监测方法包括毛细血管血糖监测、继续葡萄糖监测（CGM）、糖化血红卵白（HbA 1c）和糖化白卵白（GA）（A）

3. CGM故意于改善糖尿病患者的血糖适度（A）

4.葡萄糖在宗旨范围内时期（TIR）是评价血糖适度的有用目的，保举大多数1型糖尿病（T1DM）及2型糖尿病（T2DM）患者TIR适度宗旨为>70%（B）

面前临床上的血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、继续葡萄糖监测（CGM）、糖化血红卵白（HbA 1c）和糖化白卵白（GA）的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者自我血糖监测（SMBG）及在病院内进行的床边快速血糖检测 ［ 273 ， 360 ］ 。 （一）毛细血管血糖监测SMBG是糖尿病概述治理和训导的组成部分，统统糖尿病患者均需进行SMBG。毛细血管血糖监测时不同监测时期点的适用范围见 表9 。SMBG的频率应根据患者病情的内容需要来决定，兼顾有用性和便利性。举例每乌交替进行餐前和餐后2 h的配对血糖监测，大约改善患者的HbA 1c水平，且不影响生活质地 ［ 361 ， 362 ， 363 ］ 。不同治疗决策东谈主群的毛细血管血糖监测原则见 表10 。 监测时期点 适用范围 餐前 血糖水平很高或有低血糖风险时 餐后2 h 空心血糖已取得邃密适度，但HbA 1c仍不行达标者；需要了解饮食和畅通对血糖的影响者 睡前 打针胰岛素（特别是晚餐前打针）的患者 夜间 胰岛素治疗已接近达标，但空心血糖仍高者；疑有夜间低血糖者 其他 出现低血糖症状时应实时监测血糖；剧烈畅通前后宜监测血糖 张开表格 表9毛细血管血糖监测时不同监测时期点的适用范围

注：HbA 1c为糖化血红卵白

不同治疗决策东谈主群 监测原则 生活款式打扰者 可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食适度和畅通对血糖的影响，从而调整饮食和畅通决策 使用口服降糖药者 可每周监测2~4次空心血糖或餐后2 h血糖 基础胰岛素治疗者 应监测空心血糖 预混胰岛素治疗者 应监测空心和晚餐前血糖 特殊东谈主群 a 个体化的监测决策 张开表格 表10不同治疗决策东谈主群毛细血管血糖监测的原则

注： a特殊东谈主群包括围手术期患者、低血糖高危东谈主群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病及妊娠期糖尿病等患者

（二）HbA 1c HbA 1c在临床上已作为评估持久血糖适度现象的“金法式”，亦然临床决定是否需要调整治疗的重要依据。法式HbA 1c检测方法的正常参考值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一朝达到治疗宗旨，可每6个月检测1次。对于患有贫血和血红卵白畸形疾病的患者，HbA 1c的检测散伙是不可靠的。 （三）GAGA能反应糖尿病患者检测前2~3周的平均血糖水平，其正常参考值为11%~17% ［ 364 ， 365 ］ 。GA对短期内血糖变化比HbA 1c敏锐，是评价患者短期糖代谢适度情况的邃密目的。但合并某些疾病（如肾病概述征、肝硬化等）影响白卵白更新速率时，GA检测散伙并不可靠 ［ 366 ， 367 ］ 。 （四）CGMCGM是指通过葡萄糖传感器一语气监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的时刻，不错提供更全面的血糖信息，了解血糖变化的特质。CGM包括转头性CGM系统、实时CGM系统 ［ 360 ］ 以及扫描式CGM系统 ［ 368 ］ 等。 1.CGM的适用范围：（1）1型糖尿病（T1DM）患者。（2）禁受胰岛素治疗的2型糖尿病（T2DM）患者。（3）统统禁受非胰岛素治疗未达到个体化血糖适度宗旨的T2DM患者。（4）在SMBG带领下禁受降糖治疗的T2DM患者，仍出现下列情况之一，包括无法解释的严重低血糖或反复低血糖、无症状性低血糖、夜间低血糖；无法解释的高血糖，特别是空心高血糖；血糖波动大。（5）妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠。2.CGM法式化说明的核心参数：CGM系统产生的大批数据为全面评价糖尿病患者血糖适度质地提供了极大便利。CGM应用国际共鸣保举14个参数作为CGM法式化说明中的核心目的，其中，葡萄糖在宗旨范围内时期（TIR）、葡萄糖高于宗旨范围时期（TAR）和葡萄糖低于宗旨范围时期（TBR）等10个参数，对血糖适度的临床评估具有较大价值（ 表11 ） ［ 369 ］ 。 核心参数 备注 CGM佩戴天数 保举佩戴14 d CGM使用时期占比 保举14 d中使用70%以上 平均血糖 无 GMI 无 血糖波动 使用变异整个评价 TAR［血糖水平>13.9 mmol/L的时期（占比）］ 2级高血糖 TAR［血糖水平为10.1~13.9 mmol/L的时期（占比）］ 1级高血糖 TIR［血糖水平为3.9~10.0 mmol/L的时期（占比）］ 无 TBR［血糖水平为3.0~3.8 mmol/L的时期（占比）］ 1级低血糖 TBR［血糖水平<3.0 mmol/L的时期（占比）］ 2级低血糖 张开表格 表11CGM法式化说明的核心参数

注：CGM为继续葡萄糖监测；GMI为葡萄糖治理目的；TAR为葡萄糖高于宗旨范围时期；TIR为葡萄糖在宗旨范围内时期；TBR为葡萄糖低于宗旨范围时期。GMI是由CGM监测时期所得平均血糖值通过公式推算得到的糖化血红卵白，GMI（%）=3.31+0.023 92×平均血糖（mg/dl），GMI（mmol/mol）=12.71+4.705 87×平均血糖（mmol/L）

3.TIR：比年来，TIR受到粗俗关注。TIR是指24 h内葡萄糖在宗旨范围内（平时为3.9~10.0 mmol/L）的时期（用min示意）或其所占的百分比，可由CGM数据或SMBG数据（至少逐日7次血糖监测）策动 ［ 370 ］ 。多项不雅察性研究散伙夸耀，TIR与糖尿病微血管并发症 ［ 371 ， 372 ］ 、心血管疾病（CVD）的替代标记物 ［ 373 ］ 、糖尿病周围精神病变 ［ 374 ］ 及妊娠结局 ［ 375 ］ 权贵相关。此外，一项大型队伍研究夸耀，TIR与T2DM患者心血管亏本及全因亏本权贵相关 ［ 376 ］ 。因此，TIR可作为评价血糖适度的有用目的 ［ 377 ］ 。面前保举大多数T1DM及T2DM患者的TIR适度宗旨为>70% ［ 369 ］ （ 表12 ），但应留意个体化，同期关注低血糖以及血糖波动 ［ 378 ， 379 ］ 。严格的TIR（血糖水平3.9~7.8 mmol/L的时期）是比年来新提议的一技俩的，血糖适度宗旨范围愈加严格，特别是平均血糖<7.8 mmol/L或需要接近正常血糖，愈加接近健康东谈主的血糖生理特质，也可作为血糖评价的目的之一 ［ 380 ， 381 ］ 。 不同东谈主群 TIR TBR TAR 适度宗旨（%） 血糖范围（mmol/L） 适度宗旨（%） 血糖范围（mmol/L） 适度宗旨（%） 血糖范围（mmol/L） 成东谈主T1DM和T2DM a >70 3.9~10.0 <4 <3.9 <25 >10.0 <1 <3.0 <5 >13.9 老年、高危糖尿病 b >50 3.9~10.0 <1 <3.9 <50 >10.0 无 <3.0 <10 >13.9 T1DM合并妊娠 >70 3.5~7.8 <4 <3.5 <25 >7.8 <1 <3.0 张开表格 表12成东谈主T1DM、T2DM和特殊东谈主群的CGM核心目的宗旨值

注：T1DM为1型糖尿病；T2DM为2型糖尿病；CGM为继续葡萄糖监测；TIR为葡萄糖在宗旨范围内时期；TBR为葡萄糖低于宗旨范围时期；TAR为葡萄糖高于宗旨范围时期。 a成东谈主T1DM和T2DM患者，平均血糖的宗旨值为<8.5 mmol/L，变异整个宗旨值为≤33%； b高危糖尿病患者包括乐龄、并发症及合并症多、需要特殊照顾等临床情况的患者。T2DM合并妊娠和妊娠期糖尿病的适度宗旨左证不足

4.法式化说明步地：国际TIR共鸣保举使用动态葡萄糖图谱（AGP）作为CGM法式化的说明步地 ［ 369 ］ 。AGP将多日的血糖数据叠加并解读在24 h的时期维度内呈现，通过百分位数（包括第5、25、50、75、95百分位数）体现血糖在某一时期点的日间变异程度。保举在临床责任中领受“五步法”对AGP说明进行解读，包括评估数据充分性、评估血糖举座达标情况、评估低血糖风险、评估血糖波动性和评估高血糖风险五个身手 ［ 382 ］ 。 （五）其他研究标明，血清1，5-脱水葡萄糖醇可反应既往1~2周的平均血糖水平，作为辅助的血糖监测目的可用于糖尿病筛查及带领治疗决策的调整 ［ 383 ， 384 ］ 。此外，唾液1，5-脱水葡萄糖醇作为无创监测方法，动手探索应用于糖尿病筛查 ［ 385 ］ 。 二、打针时刻1.胰岛素打针安装和打针时刻：胰岛素治疗是糖尿病治理中不可或缺的组成部分，胰岛素打针时刻是实施胰岛素治疗的基础。常用的胰岛素打针安装包括胰岛素打针笔（胰岛素笔或特充安装）和胰岛素打针器 ［ 386 ］ 。腹部、大腿外侧、上臂外侧、臀部外上侧皮下组织是东谈主体稳妥打针胰岛素的部位。胰岛素打针可能会出现打针部位凄凉、淤血、皮肤色素千里着、脂肪萎缩和皮下脂肪增生等并发症。胰岛素打针相关皮下脂肪增生是胰岛素治疗过程中的常见并发症之一，会导致打针部位胰岛素摄取减少，胰岛素日剂量加多，血糖波动增大。导致胰岛素打针相关皮下脂肪增生的危险因素包括：重复使用打针针头、不范例交替或未转换打针部位、胰岛素种类、打针频次和针头长度等 ［ 387 ］ 。 为了减少打针并发症的发生，需如期交替打针部位。在腹部、上臂、大腿外侧和臀部这4个区域之间的轮替打针叫大轮转；在每个部位内的小范围轮转叫作念小轮转。不同打针部位宜每个月进行交替；团结打针部位可分为多个均分区域，每周使用一个均分区域并长久按团结宗旨交替，一语气两次打针的部位间隔应>1 cm。如果皮肤名义到肌肉的距离小于或等于针头长度时，需要捏皮或调整打针角度，以提高打针安全性。研究标明，通过训导，患者掌合手正确的胰岛素打针时刻、幸免获胜打针在皮下脂肪增生的部位、正确交替打针部位以及幸免重复使用针头等措施大约有用减轻皮下脂肪增生程度 ［ 388 ］ 。无针打针器亦然胰岛素打针的一种款式。 2.胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）类药物的打针时刻：GLP-1RA皮下打针部位可遴荐大腿、腹部或上臂。GLP-1RA类药物的打针针头与胰岛素针头通用，大部分打针技巧及针头使用方法与胰岛素打针相似。为尽可能减少打针相关并发症的发生，亦需如期交替打针部位，包括不同打针部位之间的交替和团结打针部位内的交替，以及幸免针头重复使用。三、胰岛素泵要点领导：

1.胰岛素泵治疗不错有用指责血糖，缩小血糖达到适度宗旨的时期，指责低血糖风险，改善血糖波动（A）

2.持久胰岛素泵治疗适用于1型糖尿病（T1DM）患者、需要持久屡次胰岛素打针治疗的2型糖尿病（T2DM）患者以及需要持久胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如胰腺切除术后等）患者（A）

（一）胰岛素泵治疗的界说本章节提到的胰岛素泵治疗是指继续皮下胰岛素输注（CSII），即领受东谈主工智能（AI）适度的胰岛素输注安装，以顺次设定的速率继续皮下输注胰岛素，最大程度地模拟东谈主体胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好地适度血糖的一种胰岛素治疗方法。（二）胰岛素泵简介1.安装：胰岛素泵一般由电板驱动的机械泵系统、储药器、与之链接的输液管、可埋入患者皮下的输注安装以及含有微电子芯片的AI适度系统组成。在责任状态下，机械泵系统接收适度系统的指示，驱动储药器后端的活塞，将胰岛素通过输液管谈输入皮下。2.分类：根据胰岛素泵有无导管分为导管式和贴敷式，导管式胰岛素泵又分为经典胰岛素泵和CGM撑持的胰岛素泵，贴敷式胰岛素泵又称传感器增强型胰岛素泵（SAP）。根据胰岛素泵能否基于CGM的数据自动策动并调整胰岛素输注剂量，分为开环式和闭环式。3.贴敷式胰岛素泵：设备去除了胰岛素输注管路，同期将输注留置针汇注成底板，获胜贴敷佩戴于皮肤上，输注由单独的智能设备无线适度。SAP是将胰岛素泵、实时CGM和糖尿病信息治理软件整合为一体，又称“3C”疗法。SAP的出现是闭环系统研发谈路上重要的一步。SAP不但具有经典胰岛素泵的功能，还能提供高、低血糖报警和预警功能。实时动态胰岛素泵虽已部分整合了CGM功能，但仍无法根据CGM数值自动调整胰岛素输注的剂量，用户仍需手动检察血糖和调整血糖。对不同胰岛素泵时刻的比较研究散伙夸耀，闭环式胰岛素泵或东谈主工胰腺系统降糖成果优于传统胰岛素泵和SAP，双激素（胰岛素+胰升糖素）泵治疗患者其TIR权贵高于传统胰岛素泵 ［ 389 ］ 。 （三）胰岛素泵治疗的适当证和禁忌证胰岛素泵原则上适用于统统需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者，有些情况下，即使是短期使用胰岛素泵强化治疗，也不错带来更多获益。1.持久胰岛素泵治疗：适用于T1DM患者，需要持久屡次胰岛素打针治疗的T2DM患者，以及需要持久胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如胰腺切除术后等）。2.短期胰岛素泵治疗：（1）入院时期统统需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者；（2）需要短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断的T2DM患者；（3）T2DM患者伴应激状态；（4）GDM、糖尿病合并妊娠、糖尿病患者孕前准备。3.不稳妥胰岛素泵治疗的东谈主群及禁忌证：（1）不需要胰岛素治疗的糖尿病患者；（2）糖尿病酮症酸中毒（DKA）急性期、高渗性眩晕急性期；（3）伴有严重轮回过错的高血糖患者；（4）对皮下输液管或胶布过敏的糖尿病患者；（5）不肯持久皮下埋置输液管或持久佩戴泵，心理上不禁受胰岛素泵治疗的患者；（6）患者过甚家属艰巨相关知识，禁受培训后仍无法正确掌合手使用者；（7）有严重点理过错或精神畸形的糖尿病患者；（8）生活无法自理，且无监护东谈主的年幼或老年糖尿病患者；（9）莫得SMBG要求或不禁受家庭SMBG的糖尿病患者。（四）胰岛素泵治疗的上风胰岛素泵治疗不错有用指责血糖，缩小血糖达到适度宗旨的时期，指责低血糖发生风险，改善血糖波动。持久胰岛素泵治疗可指责糖尿病慢性并发症风险，改善患者的生活质地 ［ 390 ］ 。 （五）胰岛素泵的设定使用CSII前，首先要根据患者的具体情况细目逐日的胰岛素总量。未禁受过胰岛素治疗的患者胰岛素运行剂量的策动，根据不同糖尿病类型进行初步的剂量树立。T1DM患者，逐日总量（U）=体重（kg）×（0.4~0.5 U/kg）；T2DM患者，逐日总量（U）=体重（kg）×（0.5~0.8 U/kg）。对于胰岛素泵治疗前禁受逐日屡次胰岛素打针治疗的患者，可根据既往的胰岛素决策估算。因胰岛素泵治疗时的胰岛素用量较一天屡次胰岛素打针款式低，因此，可根据患者的内容情况适当下调。一般而言，基础输注量占全天胰岛素总量的40%~60%，不错按需将24 h分为些许个时期段，分别树立不同的输注速率。餐前大剂量可按照1/3、1/3、1/3分派。胰岛素泵佩戴初期应严实监测血糖，根据血糖变化鼎新胰岛素泵的树立，包括基础输注量和各个时期段的输注率以及餐前大剂量 ［ 391 ］ 。 第十二章 糖尿病急性并发症一、糖尿病酮症酸中毒要点领导：

1.酮体的检测保举领受血酮，若不行检测血酮，尿酮检测可作为备用。血β-羟丁酸≥3 mmol/L或尿酮阳性（++以上）为糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断的重要法式之一（B）

2.补液是首要治疗措施，首选生理盐水，原则上先快后慢，保举在第1个24 h内补足事前揣测的液体丢失量（A）

3.胰岛素治疗保举领受一语气静脉输注（0.1 U·kg -¹·h -¹）；重症患者可领受首剂静脉打针胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg -¹·h -¹速率继续输注（A）

4.治疗过程中需监测血糖，并根据血糖水平或血糖下落速率调整胰岛素用量（B）

5.血钾<5.0 mmol/L并有弥散尿量（>40 ml/h）时即动手补钾（B）

6.严重酸中毒（pH值<7.0）需适当补充碳酸氢钠液（B）

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和卵白质代谢严重纷乱概述征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（T1DM）有发生DKA的倾向，平时表露为急性糖尿病症状和血糖水平权贵升高，25%~50%被诊断为危及生命的DKA ［ 392 ］ 。2型糖尿病（T2DM）亦可发生DKA。DKA的发生经常有诱因，包括急性感染、胰岛素不适当减量或短暂中断治疗、饮食不妥、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、坐褥、精神刺激或某些药物［如钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）］等。约10%的DKA患者表露为血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（euDKA），其界说为血浆葡萄糖水平<11.1 mmol/L，存在酮症和代谢性酸中毒。euDKA的特征是血糖正常，伴有严重代谢性酸中毒和酮血症。euDKA可由多种因素引起，包括停用或减少外源性胰岛素、食物摄入减少、妊娠、乙醇、肝功能衰败和（或）SGLT2i治疗。比年来，跟着SGLT2i的应用，euDKA的发病率有所加多 ［ 393 ， 394 ］ 。 （一）临床表露DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度DKA除酮症外，还有轻度至中度酸中毒；重度DKA是指酸中毒伴毅力过错（DKA眩晕），或虽无毅力过错，但血清碳酸氢根<10 mmol/L。DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、吐逆、腹痛，常伴头痛、虚夸、嗜睡等症状，呼吸深大，呼气中有烂苹果味（丙酮气息）；病情进一步发展，出现严重失水景象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下落、算作厥冷；到晚期，万般反射鸠拙以至隐藏，终至眩晕。（二）实验室过甚他搜检首要的搜检应包括：血旧例、血糖、尿素氮、肌酐、血酮、电解质、血渗入压、血气分析、尿旧例、尿酮、心电图等。疑有感染者需作念病原学搜检。酮体的检测保举领受血酮，若不行检测血酮，尿酮检测可作为备用。（三）诊断DKA的严重程度根据血糖水平、血β-羟丁酸水平、动脉血pH值、血碳酸氢根水和睦毅力状态改变程度分为轻度、中度或重度（ 表13 ） ［ 393 ］ 。 不同程度 血糖（mmol/L） β-羟丁酸（mmol/L） 动脉血pH值和碳酸氢根 毅力状态 建议照顾级别 轻度 ≥11.1 3.0~6.0

7.25<pH值<7.30

或碳酸氢根15~18 mmol/L

清亮 旧例照顾 中度 ≥11.1 3.0~6.0

pH值为7.00~7.25

且10 mmol/L≤碳酸氢根<15 mmol/L

清亮或嗜睡 过渡或中等照顾 重度 ≥11.1 >6.0

pH值<7.0

且碳酸氢根<10 mmol/L

木僵或眩晕 重症监护病房 张开表格 表13不同程度DKA的诊断法式

注：DKA为糖尿病酮症酸中毒

1.DKA：血糖增高（≥11.1 mmol/L），或既往有糖尿病史伴血β-羟丁酸≥3.0 mmol/L或尿酮阳性（++以上），血pH值指责（pH值<7.3）和（或）碳酸氢根<18 mmol/L。2.euDKA：血糖正常（<11.1 mmol/L），伴血β-羟丁酸≥3.0 mmol/L或尿酮阳性（++以上），血pH值指责（pH值<7.3）和（或）碳酸氢根<18 mmol/L ［ 393 ］ 。 （四）治疗DKA的治疗原则为去除诱因，尽快补液以回话血容量、校正失水状态，指责血糖，校正电解质及酸碱平衡失调，防治并发症，指责病死率。对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体隐藏。DKA应按以下方法积极治疗 ［ 395 ， 396 ， 397 ， 398 ］ 。 1.补液：校正失水，回话血容量和肾贯注，有助于指责血糖和清除酮体。治疗中补液速率应先快后慢，在最初的2~4 h内以500~1 000 ml/h的运行速率给予等渗盐水或平衡晶体溶液 ［ 393 ］ 。随后补液速率取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足事前揣测的液体丢失量，根据血流能源学（如血压）、进出量、实验室目的及临床表露评估补液治疗是否有用。治疗过程中应密切不雅察患者的心、肾功能及精神状态以评估补液是否过快。 在DKA的治疗过程中，校正高血糖的速率一般快于酮症，血糖降至13.9 mmol/L的时期约为6 h，而DKA得到校正（pH值>7.3，碳酸氢根>18 mmol/L）的时期约为12 h ［ 398 ］ 。当血糖<13.9 mmol/L时，可将补充的液体调整为5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠打针液，以驻防低血糖 ［ 393 ］ 。 2.胰岛素：根据病情轻重遴荐皮下打针或静脉使用胰岛素。对于患有DKA或高渗性高血糖状态（HHS）的重度精神过错患者，保举使用继续静脉打针胰岛素 ［ 392 ］ 。保举领受一语气胰岛素静脉输注（0.1 U·kg -¹·h -¹），重症患者可领受首剂静脉打针胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U·kg -¹·h -¹继续输注，胰岛素静脉输注过程中需严实监测血糖，根据血糖水平调整输液速率，使血糖每小时下落2.8~4.2 mmol/L。若第1小时内血糖下落不足10%或血β-羟丁酸下落速率<0.5 mmol/L，且脱水已基本校正，则加多胰岛素剂量1 U/h ［ 399 ］ 。 当DKA患者血糖<13.9 mmol/L时，将胰岛素输注速率指责至0.05 U·kg -¹·h -¹，并调整液体为5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠打针液，尔后根据血糖调整胰岛素输注速率，使血糖保管在约11.1 mmol/L，并继续进行胰岛素滴注直至DKA缓解 ［ 393 ］ 。DKA缓解法式参考如下：血糖<11.1 mmol/L，血β-羟丁酸<0.3 mmol/L，血清碳酸氢根≥15 mmol/L，血pH值>7.3，阴离子破绽≤12 mmol/L ［ 399 ］ 。不建议根据尿酮来细目DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可继续存在 ［ 399 ］ 。DKA缓解后可调动为胰岛素皮下打针 ［ 392 ］ 。 3.校正电解质纷乱：在动手胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾<5.0 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0 g，以保管血钾水平在4~5 mmol/L ［ 393 ］ 。治疗前已有低钾血症，尿量≥40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗同期必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾<3.5 mmol/L，应优先进行补钾治疗；当血钾≥3.5 mmol/L，再动手胰岛素治疗 ［ 398 ］ 。还需留意校正其他电解质纷乱。 4.校正酸中毒：DKA患者在打针胰岛素治疗后会胁制脂肪认识，进而校正酸中毒，如无轮回衰败，一般无需额外补碱。保举pH值<7.0的患者谈判补碱 ［ 395 ］ 。每2小时测定1次血pH值，直至其保管在7.0以上。 5.去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰败（HF）和心律失常、脑水肿和肾功能衰败等。6.其他：由于euDKA的血糖<11.1 mmol/L，因此肇端补液建议应用5%葡萄糖氯化钠打针液，以幸免低血糖并加速酮症的清除。服用SGLT2i的患者应在确诊后立即停用直至回话 ［ 393 ］ 。 （五）治疗监测治疗过程应准确纪录液体入量及出量、血糖及血β-羟丁酸。（六）DKA的贯注健康的生活款式和邃密的血糖适度是贯注DKA的要害。二、高渗性高血糖状态要点领导：

1.补液是治疗高渗性高血糖状态（HHS）的首要措施，原则上先快后慢（A）

2.补液首选0.9%氯化钠，当血糖下落至16.7 mmol/L时，需补充5%葡萄糖溶液（B）

3. HHS治疗中应当令评估有用血浆渗入压以监测治疗反应（B）

HHS是糖尿病的严重急性并发症之一，临床上以严重高血糖而无彰着DKA、血浆渗入压权贵升高、脱水和毅力过错为特征。（一）临床表露HHS起病藏隐，一般从动手发病到出现毅力过错需要1~2周，偶尔急性起病，约30%~40%无糖尿病病史 ［ 400 ］ 。常先出现口渴、多尿和乏力等糖尿病症状，或原有症状进一步加重，多食不彰着，有时以至表露为厌食。病情逐步加重出现典型症状，主要表露为脱水和神经系统的症状和体征 ［ 395 ， 401 ］ 。平时患者的血浆渗入压>320 mOsm/L时，即不错出现精神症状（如淡薄、嗜睡等）；当血浆渗入压>350 mOsm/L时，可出现定向力过错、幻觉、上肢扑击样粗震颤、癫痫样发作、偏瘫、偏盲、失语、视觉过错、眩晕和阳性病理征。 （二）HHS的实验室诊断 ［ 393 ］ 1.血糖≥33.3 mmol/L。2.有用血浆渗入压>300 mOsm/（kg·H 2O）或总血浆渗入压>320 mOsm/（kg·H 2O）。 3.血清碳酸氢根≥15 mmol/L或动脉血pH值≥7.30。4.血β-羟丁酸<3.0 mmol/L或尿酮小于++。（三）治疗HHS病情危重、并发症多，病死率高于DKA，强调早期诊断和治疗。治疗原则同DKA，主要包括去除诱因，积极补液，校正脱水；小剂量胰岛素静脉输注适度血糖；校正水电解质失衡以及治疗并发症。1.补液：HHS失水比DKA更严重，可达体重的10%~15%，输液要更积极和严慎，24 h补液量可达6 000~10 000 ml，补液速率与DKA治疗相仿，第1小时给予1.0~1.5 L，随后补液速率根据脱水改善程度、血浆渗入压（治疗动手时应每小时检测或策动有用血浆渗入压）、尿量等调整，一般有用血浆渗入压每小时下落速率为3~8 mOsm/（kg·H 2O）。面前多主张治疗动手时用等渗溶液（如0.9%氯化钠溶液），因大批输入等渗液不会引起溶血，故意于回话血容量，校正休克，改善肾血流量，回话肾鼎新功能；休克患者应另予血浆或全血；如无休克或休克已校正，在输入生理盐水后血浆渗入压高于350 mOsm/（kg·H 2O），血钠高于155 mmol/L，可谈判输注适量低渗溶液（如0.45%氯化钠溶液）。视病情可谈判同期给予胃肠谈口服补液。应留意的是，高血糖是保管血容量的重要因素，如血糖飞快指责而补液不足，将导致血容量和血压进一步下落。 2.胰岛素治疗：胰岛素治疗方法与DKA相似，因HHS患者对胰岛素较敏锐，因而胰岛素用量较小，以0.05~0.10 U·kg -¹·h -¹的速率静脉滴注胰岛素。当血糖降至16.7 mmol/L时须补充含糖液，每2~4 g葡萄糖加入1 U短效胰岛素，监测血糖，调整输液中胰岛素的比例使血糖保管在13.9~16.7 mmol/L，直至HHS缓解。 3.补钾：补钾原则与DKA一样，一般不补碱。4.一语气性肾脏替代治疗：必要时可行一语气性肾脏替代治疗。故意于减少严重HHS患者发生多器官功能过错概述征的风险，指责病死率。5.其他：包括去除诱因，校正休克，防治低血糖、HF、脑水肿及贯注压疮等。第十三章 心血管疾病及危险因素治理一、概述要点领导：

1.糖尿病患者常伴有高血压、血脂纷乱等心血管疾病（CVD）的重要危险因素（A）

2.糖尿病患者应至少每年评估CVD的危险因素（B）

3.对多重危险因素的概述适度可权贵指责糖尿病患者CVD和亏本风险（A）

4.优先遴荐具有心血管保护作用的降糖药物胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）（A）

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病（PAD）。糖尿病患者的主要亏本原因是心血管疾病（CVD），包括ASCVD和心力衰败（HF），其中约40%可归因于冠心病，约15%归因于HF，约10%归因于脑卒中 ［ 402 ］ 。HF可分为射血分数保留HF、射血分数轻度指责HF和射血分数指责HF几类。CVD可与不同类型的HF共存，既往有心肌梗死的糖尿病患者更易发生射血分数下落的HF ［ 403 ］ 。糖尿病引起的PAD常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉，其主要病因是动脉粥样硬化，与冠状动脉疾病和脑血管疾病等动脉血栓性疾病在病理机制上有共性（如内皮功能损害、氧化应激等），因此，临床上这几种病变常同期存在 ［ 404 ］ 。 研究发现，约1/3的糖尿病患者合并CVD，且其发生CVD的风险比非糖尿病患者高2~4倍，HF入院风险亦加多2倍 ［ 404 ， 405 ， 406 ］ 。究其原因，糖尿病是CVD主要的寥寂危险因素，同期糖尿病患者经常伴有高血压、血脂纷乱等CVD的重要危险因素 ［ 407 ］ 。研究标明，糖尿病CVD风险与糖化血红卵白（HbA 1c）水平呈正相关，且卓绝70%的2型糖尿病（T2DM）患者合并高血压或血脂畸形 ［ 407 ， 408 ］ 。大批研究标明，严格适度血糖对减少T2DM患者的CVD发生过甚亏本风险作用有限，但对多重危险因素进行概述打扰则可更权贵地指责糖尿病患者CVD的发生率和亏本风险 ［ 61 ， 409 ］ 。因此，需要强调概述治理糖尿病过甚心血管危险因素的重要性，并从单一的血糖适度鼎新为对血糖、血压、血脂等多重危险因素的概述适度。 面前，我国T2DM患者的心血管危险因素发生率高，但适度率较低，血糖、血压、血脂适度概述达标率仅为4.4%~5.6%，阿司匹林的使用率也偏低 ［ 407 ， 410 ， 411 ］ 。因此，临床上建议至少每年对糖尿病患者进行全面的危险因素筛查评估，包括心血管病史、年岁、超重与肥美、高血压、血脂纷乱、抽烟、早发CVD眷属史、慢性肾脏病（CKD）、白卵白尿、心房震动等。筛查说明后，应在生活款式打扰基础上积极治疗CVD危险因素，设定个性化适度宗旨，并优先遴荐对CVD具有保护作用的降糖药物，包括胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i） ［ 412 ， 413 ， 414 ］ 。大批临床磨练标明，与安危剂比较，GLP-1RA能指责主要不良心血作事件（MACE）风险14% ［ 415 ］ ；而SGLT2i指责CVD风险12%，指责HF入院风险32% ［ 413 ］ 。此外，与HF法式治疗比较，在HF法式治疗基础上加多SGLT2i，可指责心血管亏本和HF恶化概述临床结局的相对风险26% ［ 416 ］ 。 二、筛查及评估糖尿病确诊后，应至少每年评估CVD的风险因素，评估的内容包括心血管病史、年岁、抽烟、高血压、血脂纷乱、肥美、早发CVD眷属史、肾脏损害（尿白卵白排泄率增高等）、心房震动（可导致卒中）。在进行CVD风险筛查时，主要根据患者的症状和腹黑结构畸形情况进行分类，对于有相关症状或腹黑结构畸形的患者，建议进行特定的搜检，如冠状动脉疾病筛查和HF风险评估等。针对糖尿病病程较长的患者，还建议筛查PAD。CVD风险评估可分短期（10年）风险和持久（15~30年或毕生）风险，对CVD总体风险评估并进行风险分层，是贯注和治疗CVD的基础，不错领受中国缺血性CVD风险评估模子 ［ 417 ］ 和Framingham风险评估模子 ［ 418 ］ ，以及领受我国最新的China-PAR模子评估CVD风险 ［ 419 ， 420 ， 421 ］ 。静息时的心电图搜检对T2DM患者CVD的筛查价值有限 ［ 422 ， 423 ］ 。 三、心血管危险因素适度（一）高血压要点领导：

1.糖尿病患者的血压适度宗旨应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压宗旨为<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（A）

2.糖尿病妊娠女性合并高血压，建议血压适度宗旨为110~135/85 mmHg（B）

3.糖尿病患者的血压水平>120/80 mmHg，即应动手生活款式打扰以贯注高血压的发生（B）

4.糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg，可谈判动手降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg或高于宗旨值20/10 mmHg时，应立即动手降压药物治疗，并应用息争治疗决策（A）

中国腹黑代谢注册登记3B研究散伙夸耀，我国门诊T2DM患者中60%~76%合并高血压 ［ 424 ， 425 ］ 。T2DM合并高血压的患者常有多种心血管代谢危险因素并存，使大血管与微血管并发症的发生和进展风险彰着加多，也加多了患者的亏本风险 ［ 425 ， 426 ］ 。反之，适度高血压可权贵指责糖尿病并发症和心血作事件发生的风险 ［ 427 ］ 。 糖尿病患者首次就诊时及随访过程中应旧例测量血压，保举监测家庭血压，以提高高血压的清楚率、治疗率与适度率。鉴于糖尿病患者易出现夜间血压增高和朝晨高血压景象，当测量诊室血压确诊高血压后，建议患者进大师庭血压测量和有要求时进行24 h动态血压监测，以便进行血压治理。生活款式打扰是适度高血压的重要措施，主要包括健康训导、减少钠盐摄入、加多钾摄入、合理膳食（如终止高血压膳食、中国腹黑健康饮食和辣膳食）、适度体重、不抽烟、限酒、加多畅通、减轻思想包袱、保持心理平衡等 ［ 428 ］ 。 对糖尿病患者血压增高的运行打扰决接应视血压水平而定。糖尿病患者的血压水平如果卓绝120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即应动手生活款式打扰以贯注高血压的发生。血压≥140/90 mmHg可谈判动手降压药物治疗 ［ 427 ］ 。糖尿病患者血压≥160/100 mmHg或高于宗旨值20/10 mmHg时，应立即动手降压药物治疗，并应用息争治疗决策 ［ 428 ］ 。 对于糖尿病患者的血压适度宗旨，面前国表里指南及循证医学左证仍存在不一致的情况 ［ 428 ， 429 ， 430 ， 431 ， 432 ］ 。一般建议糖尿病合并高血压患者的血压宗旨为<130/80 mmHg。中国成东谈主2型糖尿病降压治疗宗旨（BPROAD）研究散伙夸耀，与收缩压降至140 mmHg以下的旧例治疗战略比较，将收缩压指责至120 mmHg以下的强化治疗战略可在长达5年的随访时期权贵指责T2DM患者MACE的发生率 ［ 433 ］ 。ESPRIT研究散伙也领导，与收缩压指责至140 mmHg以下比较，糖尿病患者将收缩压降至120 mmHg以下，可权贵指责MACE的复合绝顶 ［ 434 ］ 。对于患有高血压的糖尿病妊娠女性，建议将血压适度在110~135/85 mmHg，以指责高血压加速进展的风险，并尽量减少对胎儿生长的影响 ［ 429 ］ 。老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者，谈判到血压过低会对患者产生不利影响，可细目相对宽松的降压宗旨值，但针对老年高血压患者的血压打扰战略（STEP）研究息争分析领导，与血压150 mmHg比较，老年糖尿病东谈主群收缩压降至130 mmHg可进一步指责MACE发生率 ［ 431 ］ 。鉴于糖尿病患者存在权贵的临床异质性，应确保患者安全地完满血压达标 ［ 435 ］ 。 遴荐降压药物时应概述谈判降压疗效、对心脑肾的保护作用、安全性、降服性以及对代谢的影响等因素。糖尿病患者降压治疗的获益主要与血压适度自己相关。由于糖尿病患者易出现夜间血压升高，可在24 h动态血压评估的基础上带领及调整药物使用，必要时可谈判睡前服药。优选长效制剂有用安详适度24 h血压（包括夜间血压与晨峰血压），以减少血压日夜波动，贯注心脑血作事件发生。常用降压药物包括血管垂死素荡漾酶胁制剂（ACEI）、血管垂死素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通谈阻碍剂、遴荐性β受体阻碍剂、血管垂死素受体脑啡肽酶胁制剂、利尿剂，均可用于糖尿病患者，平时首选ACEI或ARB ［ 436 ］ 。为达到降压宗旨，平时需要息争应用多种降压药物。息争用药以ACEI或ARB为基础，息争钙通谈阻碍剂、遴荐性β受体阻碍剂、小剂量利尿剂 ［ 428 ］ ；或血管垂死素受体-脑啡肽酶胁制剂类药物息争ACEI或ARB之外的降压药。在息争决策中保举单片固定剂量复方（FDC）制剂（ARB或ACEI/钙通谈阻碍剂、ARB或ACEI/利尿剂），其疗效、降服性和安全性均优于上述药物解放息争 ［ 437 ， 438 ］ 。糖尿病患者不保举ACEI息争ARB的治疗决策。对糖尿病合并难治性高血压，可在三种降压药联用的基础上，加用螺内酯。临床研究散伙夸耀，SGLT2i和胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）具有减少心血管亏本、非致死性心肌梗死、因HF入院和临了期肾病（ESRD）方面的益处 ［ 439 ］ ，也有一定的降压作用 ［ 440 ］ ，但应用时需要关注患者的容量变化。 （二）血脂畸形要点领导：

1.将指责低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）作为首要宗旨，依据患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险等第高下，将LDL-C降至宗旨值（A）

2.临床首选他汀类药物治疗（A）

3.肇端宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不行达标，可息争其他调脂药物（B）

4.ASCVD或高危及极高危患者禁受调脂药物法式治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需宗旨值，则可谈判将LDL-C较基线指责50%作为替代宗旨（B）

5.糖尿病患者以非高密度脂卵白胆固醇（HDL-C）作为次要宗旨，以进一步指责其ASCVD残余风险（B）

6.如果空心甘油三酯（TG）≥5.7 mmol/L，为贯注急性胰腺炎，首先使用指责TG的药物（B）

为全面指责心血管风险，T2DM的一级和二级贯注均需进行实时、积极的调脂治疗。T2DM患者的血脂畸形主要表露为血甘油三酯（TG）、极低密度脂卵白、游离脂肪酸水平升高，高密度脂卵白胆固醇（HDL-C）水平下落，继续性餐后高脂血症以及低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）水平轻度升高，小而密的低密度脂卵白和小而密的高密度脂卵白均加多。这些血脂畸形是引起糖尿病血管病变的重要危险因素，指责总胆固醇和LDL-C水平可权贵指责糖尿病患者大血管病变和亏本风险 ［ 441 ， 442 ］ 。 糖尿病患者每年至少应搜检1次血脂（包括总胆固醇、TG、LDL-C、HDL-C）。禁受调脂药物治疗者，4~12周后搜检患者的降服性和生活款式、血脂改变的情况，通过复查血脂了解患者对降脂药物的反应，趁早发现药物的不良反应，根据需要每3~12个月重复1次。要求患者保持健康生活款式，是保管合适血脂水平的重要措施，主要包括减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入；加多ω-3脂肪酸的摄入；减轻体重；加多畅通及戒烟、限酒等 ［ 67 ］ 。 进行调脂药物治疗时，保举将指责LDL-C作为主要治疗宗旨。依据患者ASCVD风险等第，保举将LDL-C降至不同宗旨值，具体如下：（1）合并ASCVD的患者LDL-C<1.4 mmol/L；（2）ASCVD风险为高危（年岁≥40岁，或20~39岁且合并≥3种危险因素或合并靶器官损害）的患者，LDL-C<1.8 mmol/L；（3）其余T2DM患者LDL-C<2.6 mmol/L ［ 441 ］ 。非HDL-C是T2DM患者的次要打扰靶点，因其与ASCVD残余风险增高相关 ［ 443 ］ 。T2DM患者宗旨值为相应的LDL-C宗旨值+0.8 mmol/L ［ 441 ］ 。 他汀类药物是治疗糖尿病患者血脂畸形的基础。虽有报谈夸耀他汀类药物可能加多糖尿病发病风险，但其指责心血作事件的获益大于糖代谢纷乱的加多，仍保举使用 ［ 444 ］ 。T2DM患者肇端宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量 ［ 435 ］ 。若LDL-C水平不行达标，可与其他调脂药物息争使用（如胆固醇摄取胁制剂），ASCVD患者若他汀类药物息争胆固醇摄取胁制剂4~6周后仍不达标，可加用前卵白荡漾酶枯草溶菌素/kexin 9型胁制剂，进一步指责心血管风险 ［ 429 ， 441 ］ 。ASCVD患者如果LDL-C基线值较高（未使用他汀类药物，LDL-C≥4.9 mmol/L；或服用他汀类药物，LDL-C≥2.6 mmol/L），经现存调脂药物法式治疗3个月后难以使LDL-C降至所需宗旨值，则可谈判将LDL-C较基线指责50%作为替代宗旨 ［ 441 ］ 。 LDL-C达标后，若TG仍高，可在他汀类药物治疗的基础上加用指责TG的药物（如贝特类）。如果空心TG≥5.7 mmol/L，为贯注急性胰腺炎，首先使用指责TG的药物。ASCVD患者及高危东谈主群，如LDL-C已经达标但TG>2.3 mmol/L，可谈判予二十碳五烯酸乙酯治疗，以指责心血管风险 ［ 429 ， 441 ］ 。 （三）抗血小板治疗要点领导：

1.糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，需应用阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级贯注，同期需要充分评估出血风险（A）

2.与患者充分疏浚获益与出血风险后，阿司匹林（75~150 mg/d）可作为糖尿病患者防控心血管疾病（CVD）风险的一级贯注战略（A）

3.对踏实的冠状动脉和（或）外周动脉疾病（PAD）且低出血风险的患者，可使用阿司匹林息争低剂量利伐沙班，以贯注主要不良肢体和心血作事件（A）

阿司匹林已被证实可有用指责既往心肌梗死或卒中高危东谈主群的CVD发病率和亏本率，在ASCVD二级贯注中，保举糖尿病患者单独或息争使用小剂量阿司匹林，氯吡格雷可作为替代药物。但研究标明，阿司匹林在一级贯注中心血管获益较小，且可能加多出血风险，领导阿司匹林对于糖尿病患者心血作事件一级贯注的使用应镇静 ［ 445 ］ 。保举使用阿司匹林作为一级贯注的东谈主群包括：年岁≥50岁且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD眷属史、高血压、血脂畸形、抽烟、CKD或卵白尿），且无出血高风险 ［ 446 ］ 。 1.在低危和中危患者中的应用：不保举在ASCVD低危患者中应用阿司匹林 ［ 447 ］ 。中危患者是否应用需要临床具体评估，同期也应试虑患者的意愿 ［ 448 ］ 。年岁>70岁的老年东谈主使用阿司匹林作为一级贯注出血风险大于获益 ［ 449 ］ 。年岁>70岁或<50岁的东谈主群需个体化评估 ［ 450 ］ 。由于可能导致Reye概述征，年岁<21岁的患者一般阻拦使用阿司匹林 ［ 451 ］ 。 2.阿司匹林应用的合适剂量：用最低剂量阿司匹林有助于减少不良反应 ［ 452 ］ ，保举阿司匹林的合适剂量为75~150 mg/d。阿司匹林逐日屡次给药较一样剂量单次给药更能胁制糖尿病患者血小板的反应性 ［ 453 ］ 。汇注分析发现，小剂量阿司匹林仅对体重<70 kg的患者有用，而对于体重≥70 kg的患者则需更高剂量的阿司匹林 ［ 454 ］ 。 3.P2Y12受体拮抗剂应用指征：阿司匹林过敏的ASCVD患者，需应用氯吡格雷（75 mg/d）作为二级贯注 ［ 446 ］ 。急性冠脉概述征和冠状动脉血管重建术后患者，需应用1种P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少1年，延永劫期可能获益更多。建议片晌性脑缺血发作和轻度卒中患者进行短期双抗治疗。未进行经皮冠状动脉介入治疗的患者，不错使用替格瑞洛或氯吡格雷；进行经皮冠状动脉介入治疗的患者，不错应用替格瑞洛或氯吡格雷或普拉格雷。糖尿病合并心肌梗死病史患者，替格瑞洛加阿司匹林不错权贵减低缺血性事件（包括心血管病和冠心病）亏本 ［ 455 ］ 。 4.息争抗凝和抗血小板治疗：使用抗凝战略心血管结局（COMPASS）磨练和VOYAGER PAD血管结局研究夸耀，阿司匹林加利伐沙班可减少心血管缺血事件，但同期加多了大出血风险 ［ 456 ， 457 ， 458 ］ 。对于踏实的冠状动脉和（或）PAD患者，不错谈判阿司匹林加低剂量利伐沙班息争治疗，以贯注严重的不良肢体和心血管并发症，但应与患者进行充分磋议共同决策。 第十四章 糖尿病慢性并发症一、糖尿病肾脏病要点领导：

1.保举统统2型糖尿病（T2DM）及病程≥5年的1型糖尿病（T1DM）患者，每年至少进行1次尿白卵白/肌酐比值（UACR）和估算的肾小球滤过率（eGFR）评估，以早期发现DKD。对于已确诊DKD的患者，需根据其肾病进展危险分层进行相应的每年至少1~4次随访（B）

2.优化血糖治理能指责DKD发生风险及放慢肾病进展，应依据eGFR水平遴荐相应的降糖药物过甚剂量范围（A）

3.保举首选血管垂死素荡漾酶胁制剂（ACEI）或血管垂死素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物用于合并高血压的DKD患者，以放慢肾病进展及减少心血作事件。对于UACR<30 mg/g且不伴高血压的糖尿病患者，不保举ACEI或ARB类药物作为DKD的一级贯注（A）

4.保举T2DM合并慢性肾脏病（CKD）患者使用钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA），以指责肾病进展及心血管病风险（A）

5.保举非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂以指责肾病进展及心血管病风险（A）

糖尿病肾脏病（DKD）是指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD），病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床诊断主要依据尿白卵白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹且继续卓绝3个月 ［ 459 ］ 。对于非典型表露（如尿潜血阳性或在短期内肾病飞快进展等），应留意排查其他原因所致肾损害。我国2型糖尿病（T2DM）合并CKD的患病率为36% ［ 460 ］ 。 （一）筛查T2DM在确诊时即应进行DKD筛查，而1型糖尿病（T1DM）一般在确诊5年后进行DKD筛查，以后均应每年至少筛查1次，主要包括UACR和eGFR评估 ［ 461 ］ 。一朝确诊为DKD，就应进行肾病进展危险分层，并根据不同危险分层进行相应的每年至少1~4次随访评估 ［ 459 ］ 。早发T2DM患者（40岁之前）的DKD风险权贵高于晚发糖尿病患者 ［ 462 ］ 。 （二）诊断DKD主如若根据继续存在的UACR升高（≥30 mg/g）和（或）eGFR下落［<60 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹］，同期排除其他原因所致CKD而作念出的临床诊断。 尽管病理诊断作为DKD诊断的“金法式”，但面前临床上仅当怀疑其他原因所致肾病时行肾穿刺活检，举例出现举止性尿千里渣畸形（血尿、管型尿）、短期内eGFR飞快下落或UACR飞快增高等情况时，可保举至肾内科明确病因。保举领受就怕尿测定UACR，其诊断价值与24 h尿白卵白特别。建议在3~6个月内重复评估UACR，若3次中有2次UACR≥30 mg/g且排除感染等影响因素，即可判定为尿白卵白升高（即白卵白尿）。根据尿白卵白升高的水瓜分为3期，包括：（1）A1期（尿白卵白正常或轻度升高）：UACR<30 mg/g；（2）A2期（尿白卵白中度升高）：UACR为30~299 mg/g，或称微量白卵白尿期；（3）A3期（尿白卵白重度升高）：UACR≥300 mg/g，即大批白卵白尿期。保举使用慢性肾脏病流行病学合作研究（CKD-EPI）公式策动eGFR（ http：//www.nkdep.nih.gov）。eGFR<60 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹且继续3个月者可明确诊断。eGFR下落与心血管病及亏本风险加多密切相关 ［ 463 ］ 。 研究发现，肾小管挫伤与DKD发生发展及预后关系密切 ［ 464 ］ 。临床上可结合内容情况评估肾小管损害标记物，包括胱抑素C、β 2-微球卵白、α 1-微球卵白、视黄醇结合卵白、中性粒细胞明胶酶相关脂质输送卵白、肾挫伤分子1、肿瘤坏死因子受体1、尿12羟二十烷四烯酸 ［ 465 ， 466 ， 467 ］ 。 影像学初步评估主要领受彩色超声多普勒，了解肾内血流能源学变化，排查尿路梗阻、肾动脉窄小等。（三）分期确诊DKD后应进一步根据UACR和eGFR进行分期，判断CKD严重程度及进展风险，并细目每年随访频率（ 表14 ） ［ 468 ］ 。举例某DKD患者的eGFR为70 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹、UACR为80 mg/g，诊断描摹为DKD G2A2，CKD进展中风险，每年至少随访1次。 CKD分期 肾脏损害程度 eGFR［ml·min -¹·（1.73 m²） -¹］ 白卵白尿分期 A1（UACR<30 mg/g） A2（UACR 30~299 mg/g） A3（UACR≥300 mg/g） 1期（G1） 肾挫伤伴eGFR正常 ≥90 1次（如有CKD） 1次 3次 2期（G2） 肾挫伤伴eGFR轻度下落 60~89 1次（如有CKD） 1次 3次 3a期（G3a） eGFR轻中度下落 45~59 1次 2次 3次 3b期（G3b） eGFR中重度下落 30~44 2次 3次 3次 4期（G4） eGFR重度下落 15~29 3次 3次 4次 5期（G5） 肾衰败 <15或透析 4次 4次 4次 张开表格 表14按eGFR和UACR分类的CKD进展风险及随访频率

注：eGFR为估算的肾小球滤过率；UACR为尿白卵白/肌酐比值；CKD为慢性肾脏病。表格中的数字为建议每年随访的次数；布景脸色代表CKD进展风险：绿色为低风险，黄色为中风险，橙色为高风险，红色为极高风险

（四）治疗建议对DKD患者进行概述治理，包括改变不良生活款式、适度危险因素（高血糖、高血压、脂代谢纷乱等）及糖尿病训导，以放慢肾病进展及指责亏本风险 ［ 469 ， 470 ］ 。 1.改变不良生活款式：合理适度体重、健康饮食、戒烟及适当畅通等。2.养分打扰：对未动手透析的DKD患者，保举饮食卵白质摄入量为0.8 g·kg -¹·d -¹。卵白摄入过高（>1.3 g·kg -¹·d -¹）与肾功能下落、心血管病及亏本风险加多相关；卵白摄入过低（<0.8 g·kg -¹·d -¹）并不行放慢肾病进展。对于已动手透析的患者可适当加多卵白摄入量，以免养分不良。 保举DKD患者的膳食钠摄入量<2 g/d（<90 mmol/d或氯化钠<5 g/d） ［ 471 ， 472 ］ ，有助于适度血压、指责心血管病风险及减少尿白卵白 ［ 473 ， 474 ］ 。膳食钾摄入应根据血电解质鼎新 ［ 475 ， 476 ］ 。 3.适度血糖：优化血糖治理可放慢DKD进展，在制定血糖适度宗旨时应根据年岁、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化适度宗旨。DKD患者遴荐降糖药的一般原则：首先应根据eGFR水平遴荐相应的药物及稳妥的剂量；保举首选具有心肾获益的降糖药，举例钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i） ［ 252 ， 253 ， 254 ， 477 ］ 、胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA） ［ 478 ， 479 ］ 等。保举SGLT2i用于eGFR≥20 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹的DKD患者，当eGFR<45 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹时，尽管SGLT2i的降糖作用会指责，但仍有心肾获益；若继续用药时期eGFR进一步降至<20 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹也不必因此停药 ［ 459 ］ 。SGLT2i用药时期需嘱患者适当加多饮水量，若出现泌尿生殖系统感染时则暂停用药。对于eGFR≥15 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹的DKD患者，可使用具有心肾获益循证依据的GLP-1RA（包括司好意思格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽等） ［ 480 ］ 。其他GLP-1RA（如艾塞那肽、利司那肽等）适用于eGFR≥30 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹的T2DM患者 ［ 480 ］ 。FLOW研究夸耀，对于UACR为100~5 000 mg/g且eGFR为25~75 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹的DKD患者，司好意思格鲁肽可放慢其肾病进展、指责肾脏复合绝顶事件和心血管亏本风险 ［ 120 ］ 。 4.适度血压：优化血压适度能放慢肾病进展及指责心血管疾病风险。保举DKD患者的血压适度宗旨<130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） ［ 468 ］ 。合并高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹的DKD患者，热烈保举领受血管垂死素荡漾酶胁制剂（ACEI）或血管垂死素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物治疗 ［ 481 ］ ，但不保举两者息争 ［ 482 ］ 。对合并高血压且UACR为30~300 mg/g的DKD患者，保举首选ACEI或ARB类药物治疗 ［ 483 ， 484 ， 485 ］ 。对不伴高血压但UACR≥30 mg/g的DKD患者，使用ACEI或ARB类药物可放慢白卵白尿进展 ［ 485 ］ ，但尚无左证夸耀在这类患者中能减少主要肾脏绝顶事件，如临了期肾病（ESRD） ［ 486 ］ 。治疗时期应如期随访UACR、血肌酐、血钾，尤其在肇端ACEI或ARB治疗或药物加量后的2~4周需监测血肌酐和血钾变化，若发现血肌酐轻度升高（≤30%），需留意排查肾缺血等情况，但并非停用ACEI或ARB类药物的指征 ［ 487 ， 488 ， 489 ］ 。对于不伴高血压且UACR和eGFR均正常的患者，面前不保举ACEI或ARB类药物用于DKD的一级贯注 ［ 490 ， 491 ］ 。 5.非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂的使用：大型循证医学研究散伙标明，对于UACR>30 mg/g且eGFR≥25 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹的T2DM合并CKD患者，在足量ACEI或ARB类药物基础上使用非奈利酮能权贵指责肾脏复合绝顶事件及心血管病风险 ［ 492 ， 493 ］ 。保举在UACR>30 mg/g且eGFR≥25 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹及血钾≤5.0 mmol/L的T2DM合并CKD患者中使用非奈利酮 ［ 494 ］ ，用药时期需监测血钾，当血钾>5.5 mmol/L应暂停使用。 6.校正血脂畸形：CKD患者需根据eGFR水平遴荐调脂药种类及相应剂量。CKD G1~2期患者使用他汀类药物无需调整剂量；G3期患者使用普伐他汀应减量；G4~5期患者使用辛伐他汀须减量，禁用氟伐他汀和瑞舒伐他汀。阿托伐他汀及依折麦布在CKD患者使用时无需调整剂量。前卵白荡漾酶枯草溶菌素/kexin 9型胁制剂在轻中度肾功能不全时无需调整剂量，在重度肾功能不全患者中使用数据有限。贝特类药物（如非诺贝特别）在轻中度肾功能不全时可减量使用，严重肾功能不全时禁用。7.CKD相关并发症评估及肾脏替代治疗：对于eGFR<60 ml·min -¹·（1.73 m²） -¹的DKD患者应留意评估CKD相关并发症，包括容量负荷、代谢性酸中毒、电解质纷乱、贫血、代谢性骨病等；当出现CKD相关并发症时应保举至教授丰富的医生，若肾病进展较快且不易适度时，应实时转诊至肾脏病专科决定是否肾脏替代治疗。 （五）　随访与转诊1.随访：DKD患者应根据肾病进展风险分层进行相应频率（每年至少1~4次）随访 ［ 495 ］ ，举例CKD G3期患者平时每6~12个月进行1次评估，CKD G4期患者每3~5个月评估1次，CKD G5期患者每1~3个月评估1次，具体根据内容需要增减 ［ 468 ］ 。评估内容包括：糖尿病适度情况、心血管病及肾病进展风险等，一般评估目的包括血糖、血压、血脂、糖化血红卵白（HbA 1c）、UACR、eGFR等，贫血患者留意血红卵白对HbA 1c的影响，CKD 3~5期患者还应评估CKD相关并发症，如血钾、钙、磷、甲状旁腺激素、维生素D、碳酸氢盐、血红卵白及铁代谢等。 2.转诊：出现下述情况的DKD患者应保举至肾脏病专科进行诊治，包括：（1）CKD 4~5期领受前述概述治疗仍成果欠安；（2）临床谈判非糖尿病所致CKD，如eGFR短期内飞快下落、卵白尿短期内飞快加多、肾脏影像学畸形；（3）存在其他严重的CKD相关并发症（如肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性骨病、难治性高血压或电解质纷乱等） ［ 496 ］ 。 二、糖尿病视网膜病变要点领导：

1. 2型糖尿病（T2DM）患者应在诊断后进行首次眼病筛查。1型糖尿病（T1DM）患者在诊断后的5年内应进行概述性眼病搜检。无糖尿病视网膜病变（DR）者以后至少每1~2年复查1次，有DR者则应加多搜检频率（B）

2.邃密的血糖、血压和血脂适度可贯注或放慢DR的进展（A）

3.中度及以上的非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）及增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）患者应由眼科医生进行进一步分级诊治（B）

糖尿病视网膜病变（DR）是常见的糖尿病慢性并发症 ［ 62 ］ ，是失明的主要原因 ［ 497 ］ ，面前已成为我国严重的各人卫生问题之一。2018至2020年DR患病率的寰宇流行病学看望数据夸耀，在糖尿病患者中，DR患病率为16.3%，恫吓见解的糖尿病视网膜病变患病率为3.2%，朔方地区DR和恫吓见解的糖尿病视网膜病变的患病率彰着高于南边地区 ［ 498 ］ 。 DR的主要危险因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂纷乱 ［ 499 ］ ，其他危险因素还包括胰岛素屈膝、妊娠、肥美和遗传因素等 ［ 500 ］ ，此外，抽烟和亚临床甲状腺功能减退亦然DR的相关危险因素 ［ 500 ， 501 ］ 。 T2DM患者是DR之外其他眼病的高危东谈主群，包括白内障、角膜病变和视精神病变等 ［ 502 ］ 。存在微动脉瘤可作为辨别DR与糖尿病合并其他眼底病变的目的。DR常与DKD伴发，DR合并微量白卵白尿可作为DKD的辅助诊断目的 ［ 503 ］ 。 （一）诊断与分级面前保举使用的最新临床分级法式为好意思国眼科学会2019年发布的《糖尿病视网膜病变（DR）国际临床分级法式》 ［ 504 ］ 。DR患者的治疗和治理是根据DR病变的严重程度以及是否存在糖尿病性黄斑水肿（DME）和类型进行的。DR的国际临床分级法式见 表15 。DME的分级法式见 表16 。 病变严重程度 散瞳眼底搜检所见 无彰着DR 无畸形 非增殖型DR 轻度 仅有微动脉瘤 中度 不仅存在微动脉瘤，还存在轻于重度非增殖型DR的表露 重度

1.好意思国法式：出现下列任何1个表露（4-2-1法则），但尚无增殖型DR

（1）4个象限都有严重的视网膜内出血和微血管瘤

（2）2个或以上象限中有静脉串珠样改变

（3）1个或以上象限有中度的视网膜内微血管畸形

2.国际法式：出现下列任何1个表露，但尚无增殖型DR

（1）4个象限中统统象限均有多于20处视网膜内出血

（2）2个以上象限中有静脉串珠样改变

（3）1个以上象限中有权贵的视网膜内微血管畸形

增殖型DR 出现以下1种或多种体征：重生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血 张开表格 表15DR的国际临床分级法式（2019年版）

注：DR为糖尿病视网膜病变；任何具有两种或两种以上严重非增殖型DR特征的患者都被合计口角常严重的非增殖型DR；增殖型DR分为高危和非高危

病变严重程度 眼底搜检所见 无彰着DME 后极部无彰着视网膜增厚或硬性渗出 有彰着DME 后极部有彰着视网膜增厚或硬性渗出 非中心受累型DME 视网膜增厚或硬性渗出未触及黄斑中心 中心受累型DME 视网膜增厚或硬性渗出触及黄斑中心 张开表格 表16DME的分级法式（2019年版）

注：DME为糖尿病性黄斑水肿

（二）筛查DR（包括DME）的患者可能无彰着临床症状，因此，如期作念眼底搜检至极重要。T2DM在诊断前常已存在一段时期，新诊断T2DM时DR的发生率较高。因此，T2DM患者在确诊后应尽快进行首次眼底搜检和其他相关眼科搜检 ［ 481 ］ 。T1DM患者在确诊5年内要作念全面的眼科搜检 ［ 481 ］ 。儿童DR的患病率和发病率较低，对于芳华期前诊断的T1DM患者，建议在芳华期后（12岁）动手进行眼底搜检。贪图妊娠或已妊娠的T1DM或T2DM患者，应评估DR发生和（或）进展的风险 ［ 481 ］ 。DR和DKD具有较强相关性，建议T2DM患者发生DKD时进行DR筛查 ［ 505 ］ 。 在莫得要求全面开展由眼科医生进行眼部筛查的情况下，可由内科经培训的时刻东谈主员使用免散瞳眼底摄影进行分级诊断，亦然可行的DR筛查方法 ［ 506 ］ 。对于筛查中发现的中度及以上的DR患者应由眼科医生进一步诊治。 DR的常见评估器具及应用保举见 表17 ［ 502 ］ 。 评估时刻 应用保举 见解搜检 由受过西席的东谈主员进行屈光见解搜检 眼底镜、裂隙灯显微镜 眼科核心设备，可用于筛查，必须散瞳 免散瞳眼底摄影 保举用于内分泌科的筛查和随访 散瞳眼底摄影 用于DR筛查、诊断与分级评估，适用于眼科中心 早期治疗糖尿病视网膜病变研究分级法 基于眼底摄影的DR诊断与分级系统，多用于临床研究的科研目的 荧光素眼底血管造影 有创性搜检，用于DR的诊断、分级与评估 光学相关断层扫描术 用于黄斑水肿的诊断与评估 光学相关断层扫描血管成像术 视网膜浅层、深层和黄斑区域的血管三维成像，用于DR诊断与评估 超声 因白内障或玻璃体积血等难以搜检眼底情况时，作为评估视网膜状态的搜检方法 张开表格 表17DR的常见评估器具及应用保举

注：DR为糖尿病视网膜病变

东谈主工智能（AI），特别是深度学习时刻正日益展现出在DR筛查与早期预警界限中的远大潜能。AI时刻已逐步应用于DR的自动化筛查、诊断和分级中，具有较高的聪惠度和特异度 ［ 507 ， 508 ］ 。2018年，好意思国食物药品监督治理局（FDA）批准了全球首个可用于临床诊疗的自主式DR筛查和诊断设备 ［ 509 ］ 。面前有三种FDA批准的AI时刻用于DR的筛查和诊断 ［ 499 ］ 。国内有多项自主研发的DR辅助诊断软件，已取得了国度药品监督治理局核发的医疗器械注册证，可用于DR的临床辅助筛查与治理 ［ 507 ， 510 ］ 。跟着便携式眼底摄影机和智能手机设备等眼底成像时刻的不停首先，基于AI的便携式DR筛查时刻有望粗俗应用于下层医疗机构中 ［ 511 ］ ，可极大提法眼底筛查的效率和可及性，有望成为改日大范围DR筛查的重要辅助器具。 除了能对DR进行高效筛查，AI还在预测DR的发生风险和进展方面表知道后劲 ［ 512 ］ 。由于糖尿病患者病情进展存在较大异质性，难以精确预测糖尿病患者DR的发生时期及风险。AI不错完满对改日DR进展的个体化风险预警和时期预测 ［ 513 ］ 。医生可借助于AI的DR预警时刻制定个性化DR诊疗决策 ［ 514 ］ 。 （三）随访无DR且血糖适度邃密的患者，至少每1~2年筛查1次；轻度非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）患者每6~12个月筛查1次，中度NPDR患者每3~6个月筛查1次，重度NPDR患者每3个月筛查1次；有临床道理的中心性浸润性黄斑水肿1个月复查1次；非中心性浸润性黄斑水肿每3个月复查1次 ［ 502 ， 515 ］ 。如果DR进展或恫吓见解，需加多监测频率，由眼科医生或有教授的验光师进行散瞳眼底搜检 ［ 481 ］ 。 妊娠会促进DR的发生和发展，因此女性糖尿病患者如果准备妊娠应作念详备的眼科搜检。孕珠的糖尿病患者应在妊娠前或第1次产检、妊娠后每3个月及产后1年内进行眼科搜检。妊娠期糖尿病（GDM）和妊娠期显性糖尿病（ODM）患者发生的DR危险并不增高，随访次数可不遵守上述保举 ［ 481 ］ 。 （四）转诊实时的眼科转诊治疗是贯注失明的主要要津。建议具备筛查要求的社区健康就业中心（站），由培训及格且取得禀赋认定的社区医护东谈主员使用免散瞳眼底摄影机开展DR下层筛查。不具备筛查要求的社区健康就业站应奉告患者DR筛查的必要性，并按章程转诊。如果存在重度NPDR、增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）、非累及黄斑中心凹的DME需立即至眼科诊治 ［ 516 ］ ；中度NPDR需实时至眼科就诊；非累及黄斑中心凹的DME于3~6个月内至眼科就诊。 如果发现以下情况需本日急诊转至眼科就诊，包括：（1）短暂的见解丧失；（2）视网膜剥离；（3）视网膜前或玻璃体出血；（4）虹膜红变 ［ 517 ］ 。 （五）治疗1.健康训导：开展糖尿病患者过甚家属健康训导，掌合手DR危险因素相关知识，饱读吹患者相持健康的生活款式，遵守有用的随访贪图，进而达到DR的早防早治。2.代谢纷乱的适度：血糖、血压和血脂的邃密适度可贯注或放慢DR的进展。万般降糖药物均可通过持久安详的血糖适度达到防治DR的成果，降糖药物可使DR风险下落24%~37% ［ 518 ， 519 ， 520 ， 521 ］ 。噻唑烷二酮（TZD）类药物可能加多DME发生风险 ［ 522 ］ ，使用胰岛素的DR患者应慎用司好意思格鲁肽 ［ 523 ］ 。HbA 1c的快速下落（3个月内下落>2%）可能导致DR的早期恶化 ［ 524 ］ ，DR患者应强化降糖和持久安详降糖，并应深爱降糖的速率与幅度。ACEI类药物可减少DR进展风险并加多DR回话的可能性，ARB类药物可加多DR回话或改善的可能性 ［ 525 ］ 。非诺贝特可减缓DR进展，减少激光治疗需求 ［ 526 ］ 。 3.针对DR的内科治疗：（1）轻中度的NPDR患者在适度代谢畸形和打扰危险因素的基础上，息争针对DR发病机制的药物治疗有邃密获益。面前内科治疗包括：①改善微轮回治疗：如羟苯磺酸钙 ［ 527 ］ 、胰激肽原酶 ［ 528 ］ 等；②中药及植物药治疗：如复方丹参滴丸、芪明颗粒、双丹明目胶囊、通络明目胶囊及银杏叶索求物。（2）糖皮质激素局部应用可用于恫吓见解的DR和DME ［ 502 ］ 。（3）DR不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，阿司匹林对DR莫得疗效，但也不会加多视网膜出血的风险 ［ 502 ］ 。 4.眼科治疗：激光光凝术仍是高危PDR患者及某些严重NPDR患者的主要治疗方法 ［ 524 ］ 。根据DR的严重程度以及是否合并DME来决策是否遴荐激光治疗，必要时可行玻璃体切除手术。妊娠会促进DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDR ［ 502 ］ 。对于DME患者，抗血管内皮生长因子打针治疗比单纯激光治疗更具老本效益 ［ 502 ］ 。 三、糖尿病精神病变要点领导：

1.统统2型糖尿病（T2DM）患者确诊时和1型糖尿病（T1DM）患者诊断5年后，应进行糖尿病精神病变筛查。随后至少每年筛查1次（B）

2.评估远端对称性多发性精神病变（DSPN）应包括详备病史及5项筛查（B）

3.邃密的血糖适度不错放慢糖尿病精神病变的进展（B）

4.普瑞巴林、克利加巴林、好意思洛加巴林及度洛西汀可作为糖尿病性周围精神病理性凄凉的运行治疗药物遴荐（A）

糖尿病精神病变是因不同病理生理机制所致、具有万般化表露的一组临床概述征，是T1DM和T2DM最常见的慢性并发症 ［ 529 ， 530 ］ 。常见的糖尿病精神病变的类型为远端对称性多发性精神病变（DSPN）和自主精神病变（DAN），其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病精神病变的75% ［ 531 ］ ，平时也被称为糖尿病周围精神病变。我国最新的基于东谈主群的横断面研究散伙夸耀，T2DM患者DSPN的患病率高达67.6% ［ 532 ］ ，其中合并痛性DSPN的比例为57.2% ［ 533 ］ 。糖尿病精神病变的病因和发病机制尚未完全发达，面前合计主要与高血糖 ［ 534 ］ 、脂代谢纷乱 ［ 535 ］ 以及胰岛素信号通路畸形 ［ 536 ］ 所导致的一系列病理生理变化相关，最终导致神经元、神经胶质细胞、血管内皮细胞等发生不可逆性挫伤，促使糖尿病精神病变的发生。 （一）分型及临床表露1.弥漫性精神病变（1）DSPN：包括小纤维精神病变（SFN）、大纤维精神病变和羼杂纤维精神病变，约20%的糖尿病患者会出现精神病理性凄凉（亦称为痛性DSPN ［ 534 ］ ）。一般表露为对称性多发性嗅觉精神病变，最动手影响下肢远端，跟着疾病的进展，逐步向近端发展，形成典型的“袜套样”和“手套样”嗅觉。 （2）DAN：包括心血管自主精神病变（CAN）、胃肠谈及泌尿生殖系统DAN，还可出现泌汗功能过错、无症状低血糖、瞳孔功能畸形等。2.单精神病变：可累及单颅神经或周围神经。糖尿病单精神病变常累及正中神经、尺神经、桡神经和腓总神经 ［ 537 ］ 。颅精神病变较稀有，一般为急性起病 ［ 538 ］ ，最容易累及动见解经，表露为上睑下垂，累过甚他颅神经（包括滑车神经、三叉神经、展神经等）时表露为面瘫、面部凄凉、眼球固定等，可在几个月内自行缓解 ［ 537 ］ 。 3.神经根神经丛病变：又称糖尿病性肌萎缩症或糖尿病性多神经根精神病变，平时累及腰骶神经丛 ［ 539 ， 540 ， 541 ］ 。患者平时表露为大腿单侧剧烈凄凉和体重减轻，然后是畅通无力、肌萎缩，该疾病平时呈自限性 ［ 540 ， 541 ］ 。 （二）筛查和诊断筛查与诊断主要针对弥漫性精神病变的DSPN及DAN进行，由于单精神病变及神经根或神经丛病变稀有，不作旧例筛查。1.DSPN：DSPN的筛查评估包括详备的病史汇集及5项筛查。T2DM患者在确诊时、T1DM患者在确诊后5年均应禁受DSPN的筛查，尔后至少每年禁受1次筛查。在临床表露不典型、诊断不解或疑有其他病因时，建议患者到神经内科专科就诊，或进行神经电生理搜检评估。（1）DSPN的5项筛查：在临床责任中息争应用踝反射、振动觉、压力觉、针刺痛觉及温度觉5项搜检来筛查DSPN，两种或以上搜检相结合，可提高检测DSPN的聪惠度和特异度 ［ 542 ］ 。128 Hz音叉搜检振动觉、10 g尼龙丝磨练搜检压力觉和踝反射可用于评估大纤维神经功能，而温度觉或针刺痛觉可用于评估小纤维神经功能。 （2）DSPN的电生理搜检：平时情况下，DSPN的诊断主要依据病史、临床症状和体征；唯有在临床表露不典型、诊断不解或疑有其他病因时，建议患者于神经内科专科就诊，或进行神经电生理搜检评估。典型的DSPN神经电生理主要表露为神经传导的畸形，表露为嗅觉神经动作电位波幅指责、嗅觉神经传导速率降速；可有复合肌肉动作电位波幅指责及畅通神经传导速率降速。（3）SFN的评估方法：①皮肤活检PGP 9.5免疫组织化学染色表皮神经纤维密度减少是诊断SFN的“金法式” ［ 543 ］ 。②定量嗅觉测定是评估SFN的可靠技能 ［ 544 ］ ，不错定量评估深嗅觉和痛温觉的畸形，其中足部热觉和（或）冷觉阈值畸形为诊断SFN的法式之一。此外，角膜共聚焦显微镜 ［ 545 ， 546 ］ 、皮肤交感反应也可用于评估SFN。 （4）诊断：①诊断依据：a.具有明确的糖尿病病史。b.在确诊糖尿病时或确诊之后出现的精神病变。c.出现精神病变的临床症状，如凄凉、麻痹、嗅觉畸形等，5项搜检（踝反射、振动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉）中任一项畸形不错诊断；若无临床症状，则5项搜检大肆2项畸形也可诊断。d.除外其他原因所致的精神病变，包括具有神经毒性的药物、维生素B12艰巨、颈腰椎疾病、脑梗死、慢性炎症性脱髓鞘性精神病变、遗传性精神病变和血管炎、感染及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的挫伤。如根据以上搜检仍不行确诊，需要进行辨别诊断时，不错进行神经电生理搜检 ［ 293 ， 529 ， 547 ］ 。 ②DSPN的诊断分层 ［ 548 ］ ： a.确诊：有DSPN的症状或体征，同期神经传导速率测定或小纤维神经功能搜检畸形。b.临床诊断：有DSPN的症状和1项阳性体征，或无症状但有2项以上阳性体征。c.疑似：有DSPN的症状或体征（大肆1项）。d.亚临床：无症状和体征，仅神经传导速率测定或小纤维神经功能搜检畸形。③SFN诊断法式 ［ 548 ］ ： a.确诊：存在长度依赖性小纤维挫伤的症状和临床体征，踝部表皮神经纤维密度改变和（或）足部定量嗅觉测定温度觉阈值畸形，同期神经传导测定正常。b.临床诊断：存在长度依赖性小纤维挫伤的症状和临床体征，同期神经传导测定正常。c.疑似：存在长度依赖性小纤维挫伤的症状和（或）临床体征。④DSPN的临床诊断历程：主要根据临床症状和体征，临床诊断有疑问时，不错进行神经电生理搜检等。DSPN的诊断历程见 图7 ［ 293 ］ 。 图7 DSPN的诊断历程

注：DSPN为远端对称性多发性精神病变

2.糖尿病自主精神病变（1）CAN：早期可无症状，晚期可表露为静息状态下心动过速、直立性低血压、晕厥、无症状型心肌梗死、腹黑骤停以至暴毙 ［ 549 ， 550 ］ 。不错采精心率变异及体位变化时血压测定、24 h动态血压监测等方法协助诊断 ［ 529 ， 550 ］ 。心血管自主神经反射磨练可作为诊断CAN的“金法式” ［ 551 ］ 。面前心血管自主神经反射磨练可精腹黑自主神经功能检测系统来检测，这种方法愈加简便和准确。 （2）消化系统DAN：表露为食管能源过错、胃食管反流、胃轻瘫、泻肚、大便失禁和便秘等。在诊断胃轻瘫之前需排除胃排出谈梗阻或其他器质性原因。胃电图、胃排空核素显像搜检等有助于胃轻瘫的诊断 ［ 529 ， 552 ］ ，其中胃排空核素显像搜检可作为诊断胃轻瘫的“金法式” ［ 553 ］ 。此外，胃排空呼气磨练作为无创、简便和可靠的评价胃排空的技能，准确度接近胃排空核素显像 ［ 481 ］ 。 （3）泌尿生殖系统DAN：表露为性功能过错和膀胱功能过错。性功能过错在男性可导致勃起功能过错和（或）逆向射精，在女性表露为性欲减退、性交凄凉。勃起功能过错的搜检包括阴茎多普勒超声、阴茎球-海绵体反射以及阴部神经体感诱发电位等 ［ 552 ］ ，且应在排除其他原因（如性腺机能减退）后诊断。膀胱功能过错表露为尿频、尿急、尿流速指责、尿潴留及尿路感染等 ［ 529 ］ ，膀胱测压、尿能源学搜检等可辅助诊断糖尿病膀胱DAN ［ 554 ］ ，超声搜检可判定膀胱容量、残余尿量，有助于诊断糖尿病神经源性膀胱 ［ 293 ］ 。 （4）其他DAN：表露为出汗减少，导致患者皮肤干燥、龟裂，加多发生感染的风险，也可表露为多汗；对低血糖感知减退或无反应，低血糖回话的过程延长，严重时可危及生命；瞳孔反应权贵下落，主要表露为水平瞳孔直径减小、使用滴眼液后瞳孔大小不均等。（三）治疗1.针对病因及发病机制的治疗 ［ 529 ， 555 ］ （1）血糖适度：积极严格地适度高血糖并减少血糖波动是贯注和治疗糖尿病精神病变的最重要措施。（2）养分神经：包括甲钴胺、B族维生素等，不错促进髓鞘形成和轴突再生，开采挫伤的神经细胞。（3）抗氧化应激：通过胁制脂质过氧化，保护血管内皮功能 ［ 556 ， 557 ］ ，常用药物为α-硫辛酸。 （4）胁制醛糖还原酶活性：常用药物为依帕司他 ［ 558 ］ 。 （5）改善微轮回：通过彭胀血管、改善血液高凝状态和微轮回，提高神经细胞的血氧供应。常用药物为前方腺素及前方腺素访佛物、己酮可可碱、胰激肽原酶、巴曲酶等。（6）改善细胞能量代谢：常用药物为乙酰左卡尼汀。（7）中药：一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常用于治疗糖尿病精神病变，如木丹颗粒等。治疗糖尿病精神病变的常用药物见 附录4 。 2.凄凉治理（1）药物治疗：①抗惊厥药：包括钙离子通谈鼎新剂和钠离子通谈阻断剂。保举首选普瑞巴林 ［ 499 ， 559 ， 560 ］ ，克利加巴林、好意思洛加巴林或加巴喷丁也不错作为一种有用的运行治疗药物。 ②5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取胁制剂：度洛西汀不错作为凄凉的运行治疗药物。③三环类抗抑郁药：常用药物为阿米替林，在治疗周围精神病理性凄凉中有一定的成果 ［ 561 ］ 。 ④阿片类药物：常用药物为他喷他多和曲马多。由于具有成瘾性和发生其他并发症的风险较高，阿片类药物不建议作为治疗周围精神病理性凄凉的一、二线药物。⑤局部用药：局部外用药包括辣椒素贴片和利多卡因贴剂，不错用于凄凉治理，提高患者生活质地 ［ 562 ］ 。 （2）非药物治疗：①针灸治疗：针灸对于周围精神病理性凄凉有一定的治疗成果 ［ 563 ， 564 ］ 。 ②电刺激治疗：包括经皮神经电刺激治疗、脊髓电刺激治疗和调频电磁神经刺激等。治疗痛性DSPN的常用药物见 附录5 。 3. DAN的治疗（1）CAN：严重CAN的患者可表露为直立性低血压，治疗目的在于减轻症状、延长站随即间、改善患者体能和增强日常举止才气。首先要停用或减量使用可能加重直立性低血压症状的药物，充分饮水并给予高钠饮食 ［ 565 ］ 。药物治疗包括米多君 ［ 566 ］ 和屈昔多巴 ［ 567 ］ ，还不错用氟氢可的松 ［ 568 ］ 和吡啶斯的明 ［ 569 ］ 。药物治疗首先从小剂量单药动手，逐步加量至最大耐受剂量。 （2）胃轻瘫：低纤维、低脂肪膳食，幸免使用减弱胃肠能源的药物 ［ 570 ］ 。对于严重的胃轻瘫患者，胃复安不错改善胃能源，但由于其严重的锥体外系不良反应，应短期使用。 （3）泌尿生殖系统精神病变：①勃起功能过错：一线药物治疗包括磷酸二酯酶5型胁制剂，病情严重者不错选定经尿谈前方腺素打针、海绵体内打针、真空安装、阴茎假体植入术等。②糖尿病神经源性膀胱：可领受留置导尿、排尿毅力西席、间歇导尿、手法治疗等。药物治疗包括胆碱能受体激昂剂（如氨甲酰胆碱，用于逼尿肌无力患者）、抗胆碱能药物（如舍尼亭，用于逼尿肌反射亢进患者）及肉毒素打针等 ［ 571 ］ 。 （四）贯注戒烟及血糖、血压、血脂、体重等邃密的代谢治理等是贯注糖尿病精神病变发生的重要措施。如期进行精神病变的筛查及评估，深爱足部照顾，不错指责足部溃疡的发生风险。四、糖尿病下肢动脉病变要点领导：

1.筛查下肢动脉病变（LEAD）的高危因素并给予早期打扰，校正不良生活款式，不错贯注LEAD的发生和放慢病情进展（A）

2.带领LEAD患者积极进行畅通康复西席，不错加多走路距离，改善患者下肢畅通功能，且不加多不良事件的发生（A）

3.统统确诊的LEAD患者，包括无症状患者，都应该禁受抗血小板治疗（A）

4.扩血管治疗对于轻度至中度的LEAD患者有较好的疗效（A）

5.双通谈抗栓（DPI）治疗可改善LEAD患者主要不良心血作事件（MACE）与主要不良肢体事件（MALE）预后（A）

6.统统糖尿病足溃疡怀疑严重肢体缺血（CLTI）存在时，应尽早完成血管评估，尽快完成血管重建手术，可权贵减少大截肢发生，提高患者生活质地（A）

7. CLTI患者应用低分子肝素息争阿司匹林能权贵指责患者血管腔内微创治疗引起的血管闭塞或再窄小（B）

8.当CLTI患者出现不行耐受的凄凉、肢体坏死或感染播散时，应试虑行截肢手术（A）

下肢动脉病变（LEAD）是外周动脉疾病（PAD）的一个组成因素，表露为下肢动脉的窄小或闭塞，常合并冠状动脉、脑动脉病变，附庸于泛血管病 ［ 572 ］ 。罹患LEAD的东谈主群较普通东谈主群更易发生心肌梗死、卒中、亏本等不良事件 ［ 573 ］ 。一项中国大陆的分层就怕抽样看望夸耀，≥35岁天然东谈主群中LEAD的患病率为6.6%，据此推测中国约有4 530万LEAD患者；其中1.9%的患者禁受血运重建，据此估测中国实施血运重建的患者有86万 ［ 574 ， 575 ］ 。中国2型糖尿病下肢病变的筛查（China DIA-LEAD）研究夸耀，我国50岁以上T2DM患者中，LEAD的患病率为21.2% ［ 576 ］ 。与非糖尿病患者比较，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉 ［ 554 ］ 。 导致LEAD血管窄小或闭塞的主要病理生理机制是动脉粥样硬化与血栓形成 ［ 577 ］ ，但动脉炎和栓塞等也可导致LEAD，因此，糖尿病患者LEAD平时是指下肢动脉粥样硬化性病变。LEAD的患病率随年岁的增大而加多，糖尿病患者与非糖尿病患者比较，发生LEAD的风险加多2倍。EURODIALE研究散伙夸耀，47.5%的糖尿病足患者存在LEAD，合并LEAD者溃疡愈合率彰着低于无LEAD者，且合并感染是溃疡不愈合和大截肢的预测因素 ［ 578 ］ 。我国2004、2012年的2次糖尿病足看望散伙夸耀，糖尿病足合并LEAD的占比分别为62.9%和59.0%，标明糖尿病合并LEAD是糖尿病足溃疡（DFU）发生的重要病因之一 ［ 579 ］ 。与糖尿病精神病变导致的足溃疡比较，LEAD导致的足溃疡复发率高，截肢率加多1倍 ［ 580 ］ 。 LEAD对机体的危害除了导致下肢缺血性溃疡和截肢外，更重要的是这些患者心血作事件的发生风险彰着加多，亏本率更高 ［ 581 ］ 。LEAD患者的主要亏本原因是心血作事件（占45%） ［ 582 ］ ；LEAD确诊1年后心血作事件发生率达21.1%，与已发生心脑血管病变者再次发作的风险特别 ［ 583 ］ 。踝肱指数（ABI）越低，预后越差 ［ 584 ］ ，下肢多支血管受累者较单支血管受累者预后更差 ［ 585 ］ 。 唯有10%~20%的LEAD患者有间歇性跛行表露 ［ 576 ］ ，50岁以上的东谈主群对LEAD的清楚率仅16.6%~33.9%，远低于冠心病和卒中 ［ 586 ］ 。同样，China DIA-LEAD研究夸耀，我国50岁以上T2DM患者中，LEAD既往诊断率为10.6%，新诊断率为11.8%，漏诊率为55.7% ［ 576 ］ 。由于对LEAD的领会不足，导致治疗不充分，治疗力度权贵低于冠状动脉疾病患者 ［ 587 ］ ，并获胜影响其贯注性治疗。在我国，糖尿病患者抽烟率高达26.6%，肥美与超重率高达58.1%。达到指南保举的血糖适度宗旨，即HbA 1c≤7.0%者占28.2%；达到血压适度宗旨，即≤140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者占55.0%；达到血脂适度宗旨，即合并冠心病的患者低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）≤2.06 mmol/L（80 mg/dl），未合并冠心病者LDL-C≤2.60 mmol/L（100 mg/dl）者占42.5%；而血糖、血压及血脂概述达标率仅为8.1%。禁受抗血小板药物、降压药物、他汀类药物以及扩血管药物治疗患者的占比分别为37.5%、46.5%、47.5%和34.7%；新诊断的LEAD患者，禁受上述药物治疗的占比分别为44.1%、46.2%、35.3%和31.3%；即使在已经确诊的LEAD患者中，禁受上述药物治疗的比例也仅分别达55.3%、52.0%、45.6%和47.0% ［ 576 ］ 。因此，对于LEAD，面前存在着清楚率低、治疗率低、达标率低、致残率高、亏本率高的现象，从某种角度来看，LEAD仍然是被临床医护东谈主员忽略的一个糖尿病并发症 ［ 588 ］ 。 （一）筛查由于LEAD是T2DM常见、早发的心血管并发症之一，较非糖尿病患者早发10年，因此，建议对于40岁以上的糖尿病患者，应该旧例进行LEAD的筛查 ［ 589 ］ 。伴有LEAD发病危险因素（如合并心脑血管病变、血脂畸形、高血压、抽烟或糖尿病病程5年以上）的糖尿病患者，应该每年至少筛查1次。筛查内容包括病史、足部触诊和足部临床状态改变；多普勒ABI/趾肱指数（TBI）和波形可用来诊断或排除PAD，且适用于谈判非重要侵袭性足部手术患者的术前准备；对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，岂论其年岁，都应该进行全面的动脉病变搜检及评估 ［ 590 ］ 。 糖尿病患者筛查LEAD的历程见 图8 。 图8 糖尿病患者筛查LEAD的历程图

注：LEAD为下肢动脉病变；ABI为踝肱指数；TBI为趾肱指数

（二）诊断1.糖尿病合并LEAD的诊断依据：包括 ［ 554 ］ ：（1）稳妥糖尿病诊断；（2）具有下肢动脉窄小或闭塞的临床表露；（3）如果患者静息ABI≤0.90，不管患者有无下肢不适的症状，都应该诊断LEAD；（4）畅通时出现下肢不适且静息ABI>0.90的患者，如踏车平板磨练后ABI下落15%~20%，应该诊断LEAD；（5）超声多普勒、CT血管成像、磁共振血管成像和数字减影血管造影都是搜检患者下肢动脉窄小或闭塞病变的方法，且应该进行整条受累肢体的影像学搜检；（6）如果患者有慢性下肢贯注不足导致的缺血性静息痛、不愈合性溃疡或坏疽（平时发生在远端节段）等表露，结合静息ABI<0.40或踝动脉压<50 mmHg、趾动脉压<30 mmHg以及经皮氧分压<30 mmHg，应该诊断严重肢体缺血（CLTI） ［ 591 ］ 。值得留意的是，诊断PAD的最好款式都并非是单一模式，举例ABI为0.9~1.3、TBI≥0.7且有三相或双相波形时，存在PAD的可能性较小，但临床尚艰巨排除PAD的真正阈值 ［ 592 ］ 。 2.Fontaine分期：LEAD还是诊断，临床上应该进行Fontaine分期（ 表18 ） ［ 592 ］ 。 分期 临床评估 Ⅰ期 无症状 Ⅱa期 轻度间歇性跛行 Ⅱb期 中度至重度间歇性跛行 Ⅲ期 缺血性静息痛 Ⅳ期 缺血性溃疡或坏疽 张开表格 表18下肢动脉病变的Fontaine分期 3.预后评估：对糖尿病和足溃疡或坏疽患者的预后（如愈合和截肢）评估，除了踝压和ABI、趾压、经皮氧分压或皮肤贯注压测定，建议领受WIfI分类系统进行评估（ 表19 ）。 W（伤口） 得分 描摹 0 无溃疡（缺血性静息痛） 1 小腿或足部小、浅溃疡，无坏疽 2 较深溃疡伴有骨、关节或肌腱显露和（或）局限性足趾坏疽性变化 3 粗俗深部溃疡，足跟全层溃疡和（或）跟骨受累和（或）粗俗坏疽 I（缺血） ABI 踝关节压力（mmHg） 趾压或经皮氧分压（mmHg） ≥0.80 ≥100 ≥60 0.60~0.79 70~99 40~59 0.40~0.59 50~69 30~39 <0.40 <50 <30 fI（足感染） 得分 描摹 0 无感染症状和体征 1 局部感染，仅累及皮肤和皮下组织 2 局部感染，累及比皮肤及皮下组织更深的组织 3 全身炎症反应概述征 张开表格 表19伤口、缺血和足感染分类（WIfI）法式

注：ABI为踝肱指数。1 mmHg=0.133 kPa

（三）治疗1.LEAD的治疗目的：贯注全身动脉粥样硬化疾病的进展，指责心血作事件及亏本的发生；贯注缺血导致的溃疡和肢端坏疽，贯注截肢或指责截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态 ［ 554 ， 590 ］ 。 2.糖尿病性LEAD的贯注：糖尿病性LEAD的范例化防治包括三个部分，即一级贯注（驻防或放慢LEAD的发生）、二级贯注（缓解症状，放慢LEAD的进展）和三级贯注（血运重建，指责截肢和心血作事件发生）。（1）一级贯注：筛查糖尿病LEAD的高危因素，并给予LEAD相关知识的训导，趁早校正不良生活款式，如戒烟、限酒、适度体重等。严格适度血糖（HbA 1c<8%，但根据严重低血糖风险可适当放宽）、血压（<140/90 mmHg，但根据直立性低血压和其他不良反应风险可适当放宽）、血脂（LDL-C宗旨值<1.8 mmol/L并至少较基线指责50%；能耐受高强度他汀类药物，不管是否加依折麦布时，建议宗旨水平<1.4 mmol/L），有适当证者给予抗血小板治疗 ［ 590 ， 592 ］ 。 （2）二级贯注：在一级贯注的基础上，对于有症状的LEAD患者，建议单用抗血小板治疗，给予阿司匹林75~160 mg/d或氯吡格雷75 mg/d ［ 591 ］ ，且后者更优 ［ 592 ］ 。对于足部皮肤完好的缺血型患者，带领患者进行畅通康复考验，有用的畅通为平板畅通或走步，强度达到激发间歇性跛行后休息，每次30~45 min，每玉成少3次，时期至少继续3~6个月 ［ 593 ， 594 ， 595 ］ 。给予相应的抗血小板药物 ［ 596 ， 597 ， 598 ］ 、血管垂死素荡漾酶胁制剂（ACEI） ［ 574 ， 599 ］ 、他汀类药物 ［ 600 ］ 、血管彭胀药物 ［ 554 ， 590 ， 601 ， 602 ， 603 ， 604 ］ 治疗，不错改善患者的下肢畅通功能。 对于间歇性跛行患者，除上述治疗外，尚需使用血管彭胀药物 ［ 554 ， 590 ］ 。面前所用的血管彭胀药物主要有脂微球包裹前方地尔、贝前方腺素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、萘呋胺、丙酰左卡尼汀、丁咯地尔和己酮可可碱等。由于多数有LEAD的糖尿病患者合并周围精神病变，这些患者常艰巨LEAD的临床症状，因此，对糖尿病患者旧例进行LEAD筛查至关重要。对于已经发生LEAD的患者，结构化训导不错改善患者的下肢畅通功能，改善患者的身体现象 ［ 605 ］ ；心理打扰不错改善患者的走路步履，加多无痛性行走距离，提高患者的生活质地 ［ 594 ， 606 ］ 。 对于症状性LEAD患者，在上述治疗基础上，息争小剂量抗凝治疗不错取得较好的成果 ［ 607 ， 608 ］ 。面前的研究左证标明，双通谈抗栓（DPI）治疗较阿司匹林指责症状性LEAD患者主要不良心血作事件（MACE）风险26%，包括紧要截肢的主要不良肢体事件（MALE）风险45%，并权贵提高临床净获益 ［ 609 ］ 。对于行血运重建的LEAD患者，DPI较阿司匹林有MACE与MALE复合绝顶获益，而不加多出血等不良事件 ［ 610 ］ 。因此，保举症状性LEAD患者领受单一抗血小板治疗，也可领受DPI治疗 ［ 611 ］ ；如为高缺血风险且非高出血风险，应试虑首选DPI。对于行血运重建（手术或血管内介入）的LEAD患者，如无高出血风险，应试虑DPI治疗；如伴高出血风险，保举单一抗血小板治疗。 （3）三级贯注：主要针对慢性CLTI患者，CLTI患者经常表露为静息痛、坏疽、溃疡不愈合，且具有极高的截肢和心血管亏本风险，血管病变主如若股腘动脉闭塞。根据缺血继续时期分为急性（≤2周）和慢性（>2周），以慢性更为常见。由于CLTI患者血管重建术后3年蓄积截肢或亏本率高达48.8%，远高于间歇性跛行患者（12.9%） ［ 612 ］ ，因此，其临床治疗宗旨包括指责心血作事件发生及亏本率、缓解肢体凄凉、促进溃疡愈合、保肢及改善生活质地 ［ 554 ， 590 ］ 。 在内科保守治疗无效时，需行万般血管重建手术，可大幅指责截肢率，改善生活质地 ［ 554 ， 590 ］ 。血管重建手术应在具有血管腔内治疗和手术旁路血运重建专科技能或快速取得该技能的中心禁受治疗，并由多学科团队进行。血管重建手术的宗旨应定为回话至少一条足动脉的血流；且在可能或可行的情况下，谈判在血管造影术中靶向通达溃疡剖解区域的动脉；并在术后使用非侵入性床边方法评估贯注的充分性。血管重建手术的款式包括外科手术治疗［包括动脉内膜剥脱术、东谈主造血管和（或）自体血管旁路术］、血管腔内治疗和杂交手术，迄今尚无左证讲明哪种手术款式更优。血管腔内治疗具有微创、高效、可同期治疗多平面病变、可重复性强等优点，是面前LEAD的首选治疗方法，特别适用于乐龄、一般情况差、莫得合适的可供移植的自体血管以及流出谈要求不好的LEAD患者（但当患者腔内治疗风险和收益不成比例时，照旧应该幸免手术 ［ 592 ］ ）。血管腔内治疗的方法有好多，面前合计药物涂层球囊和药物洗脱支架的应用可权贵提高远期领会率 ［ 458 ， 613 ， 614 ， 615 ， 616 ， 617 ］ ，但存在发生对比剂相关性肾病的风险，尤其是有潜在或存在肾功能不全的患者，发生率较高且预后较差 ［ 590 ］ 。但对于需要作念腹股沟下血运重建术且对于两种手术款式（腔内血管成形术和手术旁路血运重建）都稳妥的患者，在其有弥散长的单段隐静脉情况下，应优先谈判手术旁路血运重建而非血管内治疗 ［ 592 ］ 。当出现不行耐受的凄凉、肢体坏死或感染播散，则谈判行截肢手术 ［ 590 ］ 。 LEAD的三级贯注要求临床上作念到多学科协调（MDT），以至在有要求的医疗机构建立多学科交融团队 ［ 618 ］ ，以打发日益增多的难治性足溃疡。首先由糖尿病专科医生评估患者全身现象，完善内科诊疗，尽可能地指责心血管并发症的发生，创造手术时机；同期评估患者血管要求，创造经皮血管腔内介入治疗或外科手术治疗要求；血管外科与血管腔内介入治疗医生整个磋议手术款式，作念出术中庸术后发生心血作事件的抢救预案，而况在手术生效后给予随访及药物调整 ［ 614 ， 619 ］ 。唯有这么，才能最大限制地改善糖尿病性LEAD患者的血运重建，减少截肢和亏本 ［ 620 ］ ，而MDT诊所的建设故意于CLTI患者面对的社会经济过错，缩小这些患者与社会撑持丰富、经济基础好的患者之间的治疗成果各异 ［ 621 ， 622 ］ 。 在CLTI且无高出血风险的患者，应用低分子肝素息争阿司匹林能权贵指责患者血管腔内治疗引起的血管闭塞或再窄小；或谈判阿司匹林（75~100 mg/d）息争低剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）治疗 ［ 593 ］ 。应该对其中某些时刻的风险、并发症和收益进行衡量，举例脊髓刺激天然能在1年内缓解凄凉、指责截肢率，但其未见对溃疡愈合的成果、老本高且有并发症可能 ［ 591 ］ 。 CLTI的治疗历程见 图9 ［ 590 ］ 。 图9 严重肢体缺血患者的治疗历程图

注：CTA为CT血管成像；MRA为磁共振血管成像

五、糖尿病足病要点领导：

1.糖尿病患者每年应进行全面的足部搜检，详备商议既往大血管及微血管病变的病史，评估面前周围精神病变（凄凉、烧灼、麻痹感）和下肢血管疾病（下肢疲劳、跛行）的症状及体征，以细目足部溃疡发生和下肢截肢的危险因素（B）

2.足部搜检应包括足部皮肤视诊、评估足部乖僻、神经评估（10 g尼龙丝磨练、针刺、温度觉、振动觉磨练及踝反射）、血管评估（下肢和足部血管搏动）（B）

3.糖尿病患者都应该进行概述的足部自我治理训导（B）

4.糖尿病足溃疡（DFU）的治疗不但要强调多学科协调（MDT）诊治，还需要强调分级诊疗、实时转诊，提高保肢率和简易医疗用度（B）

糖尿病足病（DF）是糖尿病患者常见慢性并发症之一，而DFU是其最常见的表露步地。DFU常合并感染、缺血，治疗难度大、用度高，是导致患者截肢和（或）亏本的寥寂危险因素之一 ［ 579 ， 623 ， 624 ， 625 ］ 。我国14省市17家三甲病院的看望散伙夸耀，2018年入院慢性创面的常原宥因为糖尿病与感染（均在25%傍边，前者略多） ［ 626 ］ ，2007至2008年为糖尿病与创伤（分别为32.6%与23.8%） ［ 627 ］ ，而1996年糖尿病仅占慢性创面病因的4.9% ［ 628 ］ ，领导面前我国慢性皮肤创面的病因与发达国度相似。我国DFU感染以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌常见，其中多重耐药菌约占20% ［ 629 ， 630 ］ 。此外，通过队伍研究发现，我国50岁以上糖尿病患者1年内新发DFU的发生率为8.1%，诊治后的DFU患者1年内新发DFU的发生率为31.6% ［ 631 ］ 。2010年在19家三甲病院的截肢东谈主群中，糖尿病足截肢率为27.3%，占非创伤和非癌症截肢的56.5% ［ 632 ］ ；2012至2013年DF总截肢率降至19.03%（大截肢率2.14%、小截肢率16.88%） ［ 633 ］ ，年亏本率为14.4% ［ 631 ］ ，截肢（包括大截肢和小截肢）后的5年亏本率高达40% ［ 634 ］ 。因此，贯注和治疗DFU不错彰着指责糖尿病患者的截肢率和亏本率以及医疗用度。 （一）诊断和分级DF是指初诊糖尿病或已有糖尿病病史的患者，足部出现感染、溃疡或组织的破损，平时伴有下肢精神病变和（或）PAD ［ 635 ］ 。因此，在统统的糖尿病慢性并发症中，DF是一种相对容易识别、贯注比较有用的并发症。 1.分类和病因诊断：DFU不错分为神经性（即压力性）足溃疡、缺血性足溃疡和神经缺血性（即羼杂性）足溃疡 ［ 636 ］ 。神经性溃疡常见于足部承重部位（如跖骨头的跖面、胼胝区），伴有嗅觉缺失或畸形而局部血供邃密；缺血性溃疡常见于足部非承重部位（如足背外侧、趾尖）而局部嗅觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉搏动减弱或隐藏；神经缺血性足溃疡在临床上最为常见，兼有神经性与缺血性溃疡特征。由于不同类型DFU的治疗决策彰着不同，因此明确DFU的类型至极重要。当溃疡出面前不常见分散部位、有不典型外不雅或对旧例治疗反应欠安时，需要进行辨别诊断 ［ 637 ］ 。 2.分级：DF一朝诊断，临床上应该进行分级评估，面前临床上广为禁受的分级方法主如若Wagner分级（ 表20 ）和Texas分类（ 表21 ） ［ 638 ］ 。Wagner分级方法是面前临床及科研中应用最为粗俗的分级方法。Texas分类方法从病变程度和病因两个方面对DFU及坏疽进行评估，更好地体现了创面感染和缺血的情况，相对于Wagner分级在评价创面的严重性和预测肢体预后方面更好。比年，国际糖尿病足责任组特别保举用于医务东谈主员之间疏浚的SINBAD系统（ 表22 ） ［ 639 ］ 。 Wagner分级 临床特征 0级 有发生足溃疡的危险因素，面前无溃疡 1级 足部表浅溃疡，无感染景象 2级 较深溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿 3级 深部溃疡，有脓肿伴骨质受累（X线下可见） 4级 局限性坏疽（如趾、足跟等） 5级 全足坏疽 张开表格 表20不同Wagner分级糖尿病足的临床特征 Texas分类 临床特征 分级（病变程度） 0级 完全上皮化的溃疡前病变或溃疡后病变 1级 表浅溃疡，未累及肌腱、关节囊或骨质 2级 溃疡累及肌腱或关节囊 3级 溃疡累及骨或关节 分期（病因） A期 无感染和缺血 B期 合并感染 C期 合并缺血 D期 感染和缺血并存 张开表格 表21不同Texas分类糖尿病足的临床特征 分类 界说 得分 部位 前足 0 中足或后足 1 缺血 足部血流邃密；至少可触及1支血管搏动 0 有足部血流减少的临床左证 1 精神病变 保护性嗅觉存在 0 保护性嗅觉缺失 1 细菌感染 无 0 有 1 溃疡面积 <1 cm 2 0 ≥1 cm 2 1 深度 溃疡局限于皮肤和皮下组织 0 溃疡到达肌肉、肌腱或更深处 1 总分 0~6 张开表格 表22糖尿病足溃疡分类和评分的SINBAD系统 （二）贯注DF的治疗稳重，但贯注比较有用，因此，应强调“贯注重于治疗” ［ 640 ］ 。糖尿病患者足部病变的贯注应包括识别有风险的足、如期搜检有风险的足、对患者及家属和医务东谈主员的训导、日常穿合适的鞋、治疗溃疡前兆病变这几个方面 ［ 636 ， 641 ］ 。 1.如期搜检糖尿病患者的足并识别有风险的足：对统统糖尿病患者每年进行1次全面的足部搜检，以细目溃疡发生的风险等第。搜检内容包括：（1）详备商议病史，包括既往疾病史（心脑血管病变、临了期肾病、小截肢或大截肢）、周围精神病变和周围血管的症状；（2）体格搜检，包括皮肤视诊（如是否有乖僻、胼胝、溃疡、皮肤脸色变化）、神经评估（10 g尼龙丝磨练和针刺或振动觉磨练或踝反射）、血管评估（下肢和足部血管搏动） ［ 640 ］ 。根据病史、保护性嗅觉丧失（LOPS）、PAD、足乖僻的症状和体征以及相应的搜检，根据国际糖尿病足责任组2023年指南，明确糖尿病患者的DFU风险等第（0~3级），并制定相应的随访频率（ 表23 ） ［ 642 ］ 。 等第 溃疡风险 临床特征 搜检频率 0级 至极低 无LOPS和PAD 每年1次 1级 低 LOPS或PAD 每6~12个月1次 2级 中等 LOPS合并PAD，或LOPS合并足乖僻，或PAD合并足乖僻 每3~6个月1次 3级 高 LOPS合并PAD，和以下1个或多个表露：足溃疡史、小截肢或大截肢史、ESRD 每1~3个月1次（有变化时随时搜检） 张开表格 表23DFU风险的评估和随访

注：DFU为糖尿病足溃疡；LOPS为保护性嗅觉丧失；PAD为外周动脉病变；ESRD为临了期肾病

2.系统的DF相关知识的训导：系统的DF相关知识训导及选定足保护措施，不仅能减少DF高危患者DFU的发生 ［ 643 ］ ，还能指责DFU的截肢率和复发率，提高无溃疡事件的存活率，并能指责医疗用度和提高患者生活质地 ［ 636 ］ 。 DF患者过甚家属的训导内容包括：（1）加强高危患者的日常自我足部保护，举例不管是在室内照旧室外，不要光脚步行、不穿袜子、不穿鞋子和穿薄底拖鞋；每天洗脚，洗脚时的水温要合适，低于37 ℃（仔细擦干，特别是趾间）；不宜用沸水袋、电热器等物品获胜御寒足部；幸免赤足行走；幸免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲；涂抹润肤剂；每天换袜子；不穿高过膝盖的袜子；平剪趾甲，两侧不要有过深弧度；逐日自我监测1次足皮肤温度，能识别早期炎症迹象，如果一语气2 d足相应区域的温差都比温度阈值高2.2 ℃，应带领患者减少来往并参谋专科医疗东谈主员 ［ 644 ］ 。（2）向患者提供足部自我保健的结构化训导（例若何时研究医护东谈主员、心理打扰的作用等 ［ 645 ］ ），这些健康训导措施不错使患者早期发现DFU的前期病变，加强自我步履治理，并保持足部清洁，是贯注DFU发生和复发的重要技能 ［ 641 ， 646 ］ 。 3.带领糖尿病患者一稔合适的鞋具：给有DFU风险（足乖僻或溃疡前兆）的糖尿病患者穿稳妥他们足型的鞋，必要时谈判处方超深鞋具、定制鞋和鞋垫和（或）足趾矫形器 ［ 647 ］ 。给足底溃疡已愈合但仍处于再发DFU高风险的患者处方治疗鞋，有助于指责足底的压力；饱读吹患者在室内和室外都相持穿戴；适当畅通，逐步加多逐日负重举止水平（走路加多1 000步/d是安全的） ［ 643 ］ ；如期不雅察足部状态及足底压力的变化 ［ 641 ］ 。 4.危险因素或前兆病变的治疗：对于有DF危险因素或前兆的糖尿病患者，下层医务东谈主员和非DF相关专科的医务东谈主员，需实时安排这些患者就诊于DF及相关专科，实时惩罚（如减压鞋具、清除胼胝、修剪嵌甲等），必要时手术打扰校正严重的乖僻 ［ 636 ， 641 ］ 。 （三）治疗DF的治疗是一个复杂的系统过程，不仅需要多种药物、手术和康复等时刻，还需要根据疗效来实时调整决策，多学科合作有助于改善患者的预后 ［ 640 ， 648 ］ 。 1.在进行DFU治疗之前，首先要评估DFU性质 ［ 554 ］ 。神经性溃疡、轻中度缺血性溃疡患者以内科治疗为主，同期需要制动减压，特别要留意患者的鞋袜是否合适 ［ 554 ］ 。缺血病变严重的患者应先禁受血管微创介入治疗或手术旁路血运重建手术，待足部血供改善后再进行溃疡局部处理 ［ 649 ， 650 ］ 。 2.加强患者的照顾。对于DF患者，需要加强患者生命体征和血糖（必要时行中心静脉压、血气分析和尿量）等监测。校正水、电解质和酸碱平衡纷乱，治疗水肿和养分不良，保管内环境和代谢踏实。按照深静脉血栓、出血、压疮和麻醉风险分层评估散伙，加强围手术期风险的贯注。卧床时期，留意足跟和外踝和对侧肢体的保护 ［ 651 ， 652 ］ 。 3.合理降糖、降压、调脂和抗血小板治疗。4.积极治疗糖尿病性LEAD。5.合理遴荐抗生素进行抗感染治疗。DFU是临床诊断，以局部或全身体征或炎症症状为基础 ［ 653 ］ 。 （1）抗生素的遴荐需遵守范例的使用原则，如对于无感染症状、体征的DFU，无用抗生素；对于合并感染的DFU，应概述谈判病原微生物学特征、患者情况（如既往用药史、机体状态和社会情况）和抗生素脾气这3个方面，以抗菌谱最窄、使用时期最短、不良反应最少、老本最低和安全性最高为原则 ［ 654 ］ 。 （2）在遴荐抗生素适度感染之前，应进行溃疡创面细菌培养和药敏磨练，细菌培养方法可遴荐严格清创后的棉拭子及病理组织培养 ［ 655 ， 656 ］ 。在未得到细菌培养和药敏磨练散伙前，可教授性地遴荐抗生素。抗生素的替换根据治疗后的临床成果判断，若临床成果彰着，即使药敏磨练散伙对该抗生素耐药，也应该继续使用该抗生素；若临床成果不彰着或者无效，且药敏磨练散伙对该抗生素耐药，则根据药敏磨练散伙替换抗生素。对于未合并骨髓炎的DFU，抗生素治疗疗程1~2周；合并骨髓炎的DFU，抗生素治疗疗程至少4~6周 ［ 653 ］ 。如同期合并严重缺血，抗生素使用时期还需要适当延长1~2周 ［ 639 ， 657 ］ 。但是，如果实时手术去除感染的骨组织，抗生素使用不错减少到2周 ［ 653 ， 658 ］ 。 6.合理进行DFU的局部处理。透顶清创故意于适度DFU感染和促进溃疡愈合 ［ 554 ］ 。面前临床上有生物蛆虫清创、超声清创、酶促清创、多聚糖滴剂和葡聚糖高聚体以及水凝胶等方法用于清创 ［ 659 ］ 。当清创到一定程度后，可遴荐溃疡局部负压眩惑治疗（包括真空辅助闭合及真空阻塞引流），故意于肉芽生长和DFU的愈合 ［ 660 ， 661 ， 662 ］ 。当溃疡创面有崭新肉芽组织，感染基本适度，不错遴荐生长因子 ［ 663 ］ 和（或）自体富血小板凝胶治疗 ［ 664 ， 665 ， 666 ］ ，可加速肉芽生长和DFU的愈合。当溃疡肉芽生长到一定程度且控制有上皮爬行时，可遴荐适当的含银敷料 ［ 667 ， 668 ］ 和（或）脱细胞真皮基质 ［ 669 ， 670 ］ 、皮肤替代物 ［ 671 ， 672 ］ 以及脱细胞生物羊膜 ［ 673 ］ 治疗，促进愈合。 7.深爱足溃疡的减压治疗。全讲和石膏是DFU（尤其足底DFU）减压的一线方法，以至作为“金目的”被保举 ［ 674 ， 675 ］ 。当全讲和石膏或其他不可拆卸助行器使用要求与患者要求相矛盾或患者不耐受时，谈判临时鞋类、个性化定制鞋垫和鞋、限制馈赠和行走或用手杖等打扰措施 ［ 676 ］ ，有助于幸免DFU加重和愈合后的DFU复发 ［ 677 ， 678 ］ 。 8.辅助使用物理治疗。较多的循证医学左证撑持了局部氧治疗或全身高压氧治疗能改善DFU的炎症和微轮回现象。举例，在合并LEAD的缺血性DFU患者，高压氧治疗不行促进创面愈合，但大约指责大截肢率 ［ 679 ］ ；未合并LEAD的神经性溃疡患者，高压氧治疗既不行加速创面愈合，也不行指责DFU患者的大或小截肢 ［ 680 ］ 。全身高压氧治疗大约促进创面愈合且指责截肢率，亏本率无权贵各异，但患者不良事件的发生率权贵升高（分别为17.37%和8.27%） ［ 681 ， 682 ］ 。新近研究发现，局部氧治疗可减少溃疡面积、促进创面愈合，改善愈合的持久性和生活质地，且不会加多不良事件的发生 ［ 683 ， 684 ］ 。因此，基于现存研究，氧疗对于DFU治疗有用，临床上不错根据患者情况具体谈判；基于不良事件的发生情况，临床保举优先谈判局部氧治疗疗法。 9.手术是治疗的重要组成部分。对于无溃疡存在的周围精神病变足乖僻患者，手术打扰对于患者足的机械踏实、协调足溃疡持久减压和足部保护具有重要的作用，不错贯注DFU发生以及促进溃疡愈合 ［ 685 ］ 。对于部分需要进行截趾或小截肢的DFU患者，部分足截肢术仍然是主要的手术款式，它结合剖解功能重建手术能很好地保留残余足的功能 ［ 686 ］ 。但研究发现，与非手术打扰（包括减压、伤口敷料和药物治疗等）比较，手术治疗（如外科清创、血管再通和皮肤移植等）天然大约权贵促进创面愈合（分别为84%和60%）及缩小愈合时期（分别为6周和12周），但陪同的不良事件发生率高（如19%的患者发生截肢），因此，临床上是否遴荐手术打扰治疗，需要根据患者的特定因素，充分谈判两者的优、劣势来作念出合适的遴荐 ［ 687 ］ 。但是，对于合并严重肢体感染和（或）缺血的患者而言，趁早的专科手术治疗是确保其DFU愈合、保肢或指责截肢水平的要害性措施，“时期等于组织、等于肢体，以至等于生命” ［ 688 ］ 。 10.实时诊断与转诊。非DF专科的医务东谈主员，应掌合手DF患者诊断或转诊的指征，糖尿病患者一朝出现以下情况，应该立即请血管外科、骨科、创面外科等相关专科医生诊断，并实时转诊至高等别DF诊治中心或有才气救治的病院，包括但不限于 ［ 639 ］ ：（1）肢体皮肤脸色急巨变化（变红或变白）、皮肤温度急巨变化（变冷或变热）、凄凉加重、不解原因进行性加重的肿胀、脓毒血症（以至休克、毅力丧失）、播散性蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎、气性坏疽，以上这些情况需要在24 h内将患者转诊。（2）新发深大溃疡、原有浅表溃疡恶化并累及骨质或关节、慢性骨髓炎逐步加重、部分反复发作的有严重足乖僻的足溃疡等。实时诊断与转诊，MDT诊治有助于提高DF患者的溃疡愈合率，指责其截肢率和亏本率，并减少医疗用度 ［ 640 ， 648 ］ 。 第十五章 儿童和青少年糖尿病一、儿童和青少年2型糖尿病要点领导：

1.儿童和青少年2型糖尿病（T2DM）在诊断的同期要留意，是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白卵白尿、眼底病变等，以及就寝呼吸过错、血脂畸形和肝脏脂肪变性等（A）

2.芳华期应留意是否合并多囊卵巢概述征（PCOS）（B）

3.肇端的药物治疗不错单用二甲双胍或胰岛素，或者两者息争使用（A）

4.如果存在糖尿病症状、严重高血糖、酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA），则需要胰岛素治疗，一朝酸中毒校正，可息争二甲双胍治疗（A）

跟着儿童肥美的增多，2型糖尿病（T2DM）表知道彰着的上涨趋势。我国一项多中心研究及浙江地区的看望散伙均夸耀，T2DM呈彰着上涨趋势 ［ 689 ， 690 ］ 。2004年北京地区6~18岁东谈主群T2DM患病率为0.6/1 000 ［ 691 ］ ，浙江地区2007至2013年，5~19岁东谈主群T2DM平均年岁标化发病率为1.96/10万 ［ 690 ］ 。寰宇14个中心的看望数据夸耀，2005至2010年间，儿童T2DM患病率为10.0/10万 ［ 689 ］ 。因肥美在1型糖尿病（T1DM）患儿中不稀有，有时儿童和青少年T1DM和T2DM难以辨别，另外还有可能与青少年起病的成东谈主型糖尿病（MODY）等其他特殊类型糖尿病稠浊。 与成东谈主T2DM比较，儿童及青少年T2DM胰岛β细胞功能衰减的速率更快，更早出现糖尿病并发症 ［ 692 ］ 。许多患儿起病时即合并其他代谢畸形，如血脂畸形、高血压、白卵白尿、多囊卵巢概述征（PCOS）等。 （一）儿童和青少年T2DM的诊断儿童和青少年T2DM患者的临床表露轻重不一，轻者仅有肥美，经常在体检时发现高血糖或尿糖阳性，重者可出现酮症，以至出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）。首先需要进行糖尿病诊断，之后再进行辨别分型。儿童和青少年T2DM的诊断法式与成东谈主法式一致。儿童和青少年T2DM患者一般有眷属史、体型肥美、起病藏隐、症状不彰着、无需使用胰岛素治疗或存在和胰岛素屈膝相关的并发症，如黑棘皮病、高血压、血脂畸形、PCOS、脂肪肝等。跟着肥美率的升高，T1DM患儿也经常合并超重及肥美 ［ 693 ， 694 ］ 。SEARCH研究散伙夸耀，2008至2010年T2DM儿童起病时5.7%合并DKA ［ 695 ］ 。国内研究报谈，入院青少年T2DM中DKA占比17% ［ 696 ］ 。因此，两者的辨别有时比较稳重。对于分型稳重者应进行临床随访，可在1年或5年后再行评估来细目。T2DM与T1DM主要通过临床特征及实验室搜检散伙进行辨别，此外还需要与单基因糖尿病相辨别（ 表24 ）。儿童和青少年T2DM在诊断的同期要留意，是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白卵白尿、眼底病变等，以及就寝呼吸过错、血脂畸形和肝脏脂肪变性等。 临床特质 T1DM T2DM 单基因糖尿病 遗传学 多基因 多基因 单基因 发病年岁 6个月至年青成东谈主 平时在芳华期（或更迟） 除葡萄糖激酶基因突变和重生儿糖尿病，平时在芳华期后 起病缓急 常急性，飞快发病 各异较大 各异较大 酮症 常见 不常见 在重生儿糖尿病中常见，其他类型中稀有 肥美发生率 团结般东谈主群 高 各异较大 黑棘皮病 无 有 无 在统统儿童糖尿病中的比例 平时90% 多数国度<10% 1%~4% 眷属史 2%~4% 80% 90% 自身抗体 阳性 阴性 阴性 C肽 权贵指责 可正常 可正常 张开表格 表24儿童及青少年T1DM、T2DM及单基因糖尿病的临床特质

注：T1DM为1型糖尿病；T2DM为2型糖尿病

（二）治疗总体宗旨是通过饮食适度和体育考验取得和保管法式体重、减轻胰岛β细胞负荷，使血糖处于正常水平；减少低血糖的发生；驻防相关并发症及合并症，如高血压、高血脂、肾病及代谢相关脂肪性肝病（MASLD）等的发生。1.健康训导：不仅针对儿童和青少年T2DM患者进行健康和心理训导，同期更要对患者家庭成员进行糖尿病相关知识的普及。2.饮食治疗：原则是饮食适度以保管法式体重、校正已发生的代谢纷乱、减轻胰岛β细胞职守。6~12岁儿童总能量900~1 200 kcal/d，13~18岁1 200 kcal/d以上。保举逐日碳水化合物供能比为50%~55%。建议碳水化合物来自于低血糖生成指数、富含膳食纤维的食物。脂肪的摄入以25%~35%为宜，应加多植物脂肪占总脂肪摄入的比例，限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不应卓绝供能比的10%。卵白质摄入量占总能量的15%~20%。植物起原卵白质（尤其是大豆卵白）更有助于指责血脂水平。膳食纤维可改善餐后血糖和持久糖尿病适度，谷物膳食纤维还可加多胰岛素敏锐性，保举膳食纤维摄入量为10~14 g/1 000 kcal ［ 697 ］ 。 3.畅通治疗：畅通在儿童和青少年T2DM的治疗中占重要隘位，故意于减轻体重，加多胰岛素的敏锐性，加多外周组织对糖的摄取，减少胰岛素的用量。畅通款式和畅通量的遴荐应个体化，根据性别、年岁、体型、膂力、畅通习惯和爱好制订适当的畅通决策。畅通款式不错是有氧畅通、力量考验或柔韧性西席，包括快走、慢跑、跳绳、游水、杠铃、沙袋等。逐日相持考验至少30 min，最好达到60 min的中等强度畅通。每玉成少完成中等强度畅通5 d，才可起到适度体重的作用。4.药物治疗：（1）肇端药物治疗不错是单一的二甲双胍或胰岛素，或者两者息争使用。（2）有彰着糖尿病症状、严重高血糖者，给予逐日1次基础胰岛素（0.1~0.2 U·kg -1·d -1）或胰岛素强化治疗。酮症或DKA，按照第十三章糖尿病急性并发症章节处理。待病情踏实后，过渡到二甲双胍息争胰岛素或二甲双胍单药治疗。 （3）代谢踏实的儿童及青少年T2DM患者，即糖化血红卵白（HbA 1c）<8.5%且无症状，可先用二甲双胍治疗。 （4）二甲双胍剂量从500 mg/d动手，每周加多500 mg，3~4周加多到1 500~2 000 mg/d，逐日分2次口服。（5）二甲双胍使用3~4个月后，HbA 1c仍不行<6.5%，建议加用基础胰岛素。 （6）如果二甲双胍息争基础胰岛素（剂量达到0.5 U·kg -1·d -1）血糖仍不行达标，平时需要加用餐时胰岛素。 （7）好意思国食物药品监督治理局（FDA）和欧洲药品治理局已批准多种胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）类药物用于儿童和青少年T2DM，包括利拉鲁肽（用于10岁以上T2DM患者，2019年获批） ［ 698 ］ 、艾塞那肽周制剂（用于10~17岁T2DM患者，2021年获批） ［ 699 ］ 、度拉糖肽（2022年获批用于10岁及以上T2DM患者） ［ 698 ］ ，除此之外，恩格列净于2023年6月获FDA批准，用于10岁及以上儿童和青少年T2DM的血糖适度 ［ 700 ］ ，但是在我国均尚未取得批准。 5.血糖监测：儿童和青少年T2DM患者需要进行自我血糖监测（SMBG）。频率应根据血糖适度现象个体化，主要测量空心和餐后血糖。一朝血糖达标可根据治疗决策、强化程度及代谢适度水平调整监测次数。每年至少测2次HbA 1c，如果使用胰岛素治疗或血糖适度未达标，则每3个月测定1次。 6.适度宗旨：保管正常生长发育，适度体重，在幸免低血糖的前提下，口服药物治疗者HbA 1c尽可能适度在7.0%以下，胰岛素治疗者的适度宗旨可适当放宽。 二、特殊类型糖尿病要点领导：

1. 90%的单基因糖尿病与胰岛β细胞功能劣势相关，建议对统统降生6个月内起病的糖尿病患者进行基因检测（A）

2.不具备1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）典型特征、有一语气几代糖尿病眷属史（常染色体显性遗传），且年岁≤25岁的糖尿病患者应进行青少年起病的成东谈主型糖尿病（MODY）基因检测（A）

3.由钾通谈基因（ ABCC8和 KCNJ11基因）突变所致的单基因糖尿病患者，建议应用磺脲类药物治疗以持久踏实适度血糖（A）

4.有母系遗传特征的早发糖尿病，伴耳聋，胰岛β细胞功能进行下落，基础和负荷后乳酸畸形增高的患者，建议进行线粒体基因检测（A）

特殊类型糖尿病包括如下8类 ［ 25 ， 26 ， 27 ， 28 ］ ：即胰岛β细胞功能劣势性单基因糖尿病、胰岛素作用劣势性单基因糖尿病、胰源性糖尿病、内分泌疾病所致糖尿病、药物或化学品所致的糖尿病、感染相关性糖尿病、不常见的免疫介导性糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传概述征。 （一）胰岛β细胞功能劣势性单基因糖尿病约占单基因糖尿病的90%，该类糖尿病又可分为重生儿糖尿病（NDM）、青少年起病的成东谈主型糖尿病（MODY）、线粒体糖尿病及合并遗传概述征的单基因糖尿病。1.NDM：NDM是指降生后6个月内发生的糖尿病，约80%~85%为单基因突变所致，统统在降生后6个月内确诊的糖尿病患者都应进行基因检测。NDM可分为暂时性重生儿糖尿病和永久性重生儿糖尿病（PNDM）。暂时性重生儿糖尿病平时由于染色体6q24父源印章区域的基因变异或甲基化畸形所致，约一半患者在糖尿病缓解数年至数十年后再次发生糖尿病。PNDM最常见的原因是编码ATP敏锐的钾通谈Kir6.2亚基的 KCNJ11基因和编码SUR1亚基的 ABCC8基因发生突变所致；胰岛素（ INS）基因突变是引起PNDM的第二大病因，其绝大部分突变可导致胰岛素前体在细胞内折叠、转运和加工过错 ［ 701 ］ 。约90%的 KCNJ11或 ABCC8基因突变所致的PNDM患者建议口服磺脲类药物治疗，在改善血糖的同期还不错减轻由 KCNJ11基因突变所致的神经和精神畅通系统畸形 ［ 702 ］ 。磺脲类药物可从较高剂量肇端，逐步减量至最好有用剂量，该类药物继续有用且安全 ［ 28 ， 703 ］ 。其他类型的PNDM则平时需要终身依赖胰岛素治疗。NDM的治疗需严慎制定决策，保证患儿养分需求，并密切监测血糖水平。对于不错经口喂养的患儿，保举母乳喂养，并根据喂养频率调整胰岛素需求。 2.MODY：MODY是一种早发但临床表露与T2DM访佛的特殊类型糖尿病，呈常染色体显性遗传。MODY主要表露为胰岛素分泌受损，但某些类型也不错出现胰岛素作用劣势。MODY真的诊和分型需依据基因检测。有如下特征的患者建议筛查MODY，包括：（1）有三代或以上眷属发病史，且稳妥常染色体显性遗传端正；（2）家系内至少有1例糖尿病患者诊断年岁≤25岁；（3）糖尿病确诊后至少在2年内不需使用胰岛素适度血糖，且无自愿酮症倾向。MODY患者的临床异质性较大，有一定比例的钾通谈和胰岛素基因突变MODY患者，其突变为新发突变，不错莫得糖尿病眷属史，因此，早发糖尿病眷属史是疑诊MODY的重要依据，但是眷属史阴性，不行除外MODY的可能。对于无典型T1DM或T2DM特征，有三代糖尿病眷属史，特别是合并其他组织器官畸形的儿童青少年糖尿病患者，建议行MODY基因检测。面前国际上已发现了14种MODY类型 ［ 36 ， 704 ， 705 ， 706 ， 707 ， 708 ， 709 ， 710 ， 711 ， 712 ， 713 ， 714 ， 715 ］ ，中国东谈主常见的MODY类型及临床特征见 表25 。 分型 卵白质（基因） 临床特征 MODY 1 肝细胞核因子-4α（ HNF4A） 芳华期或成年早期进行性胰岛素分泌受损；高降生体重及重生儿暂时性高胰岛生性低血糖；对小剂量磺脲类药物可能敏锐 MODY 2 葡萄糖激酶（ GCK） 非进展性空心血糖升高；平时无需药物治疗；微血管和大血管并发症相对稀有；OGTT 2 h血糖较空心血糖轻度升高（平时<3 mmol/L） MODY 3 肝细胞核因子-1α（ HNF1A） 芳华期或成年早期进行性胰岛素分泌受损；肾糖阈下落；OGTT 2 h血糖较空心血糖权贵升高（>5 mmol/L）；对小剂量磺脲类药物敏锐；血超敏C反应卵白较低 MODY 5 肝细胞核因子-1β（ HNF1B） 血糖升高伴肾发育性疾病（肾囊肿）；泌尿生殖谈乖僻；胰腺萎缩；高尿酸血症；痛风 MODY 10 胰岛素（ INS） 胰岛素合成和分泌劣势，平时需要胰岛素治疗 MODY 12 钾离子通谈SUR1亚基（ ABCC8） 胰岛素分泌劣势，90%患者对大剂量磺脲类药物反应好 MODY 13 钾离子通谈Kir6.2亚基（ KCNJ11） 胰岛素分泌劣势，90%患者对大剂量磺脲类药物反应好 张开表格 表25中国东谈主常见的MODY类型及临床特征

注：MODY为青少年起病的成东谈主型糖尿病；OGTT为口服葡萄糖耐量磨练

3.线粒体糖尿病：别名母系遗传糖尿病伴耳聋（MIDD），是常见的单基因糖尿病之一，约占中国成东谈主糖尿病的0.6%。线粒体亮氨酸转运RNA基因［ tRNA Leu（ UUR）］3243位的A➝G（A3243G）是最常见导致MIDD的突变类型。常见的临床表露为母系遗传、糖尿病和耳聋。对具有下列一种尤其是多种情况者应试虑线粒体糖尿病的可能：（1）在家系内糖尿病的传递稳妥母系遗传；（2）起病早，胰岛β细胞分泌功能彰着进行性减退，或伴体重指数（BMI）低且胰岛自身抗体阴性的糖尿病患者；（3）伴神经性耳聋的糖尿病患者；（4）伴早发卵白尿、局灶节段性肾小球硬化的糖尿病患者 ［ 716 ， 717 ］ ；（5）伴核心神经系统表露、骨骼肌表露、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹、乳酸畸形增高或乳酸性酸中毒的糖尿病患者，或眷属中有上述表露者。对疑诊线粒体糖尿病的患者，建议进行基因检测。因MIDD表露为进行性胰岛功能过错，保举早期肇端胰岛素治疗，并幸免应用二甲双胍等潜在加多乳酸酸中毒风险的药物。辅酶Q10可作为MIDD的辅助治疗 ［ 718 ］ 。 （二）胰岛素作用劣势性单基因糖尿病约占单基因糖尿病的10%，主要包括胰岛素受体基因突变（A型胰岛素屈膝、矮妖精貌概述征、Rabson-Mendenhall概述征）； PIK3R1基因突变（SHORT概述征） ［ 719 ］ ； AKT基因突变（Proteus概述征）； PTEN基因突变（Cowden概述征）； PTPN11基因突变（Noonan概述征）； PPARG基因突变或 LMNA基因突变（先天性部分脂肪养分不良）； AGPAT2基因突变或 BSCL2基因突变（先天性全身脂肪养分不良）等。 （三）胰源性糖尿病又称3c型糖尿病，是指胰腺结构受损导致胰岛素分泌减少所致的糖尿病。病因包括胰腺炎（急性和慢性）、创伤或胰腺切除、肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病、冷落的遗传疾病以及特发性。不管是急性照旧慢性胰腺炎，都有可能激发胰腺炎后糖尿病，尤其是胰腺炎反复发作家风险更高。建议急性胰腺炎患者在胰腺炎发作后3~6个月内进行糖尿病筛查，并在尔后每年筛查1次；建议慢性胰腺炎患者每年进行糖尿病筛查。胰源性糖尿病患者应试虑早期启动胰岛素治疗，并幸免使用与胰腺热风险加多相关的降糖药物，如肠促胰素类药物。该类患者不仅存在胰岛素分泌减少，其胰高糖素的分泌也可受到影响，平时需要的胰岛素剂量比预期更高。（四）内分泌疾病所致糖尿病库欣概述征、肢端肥硕症、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、原发性醛固酮增多症等均可导致糖尿病。（五）药物或化学品所致的糖尿病糖皮质激素、某些抗肿瘤药、免疫搜检点胁制剂 ［ 720 ］ 、α-干扰素等通过拮抗胰岛素作用或破损胰岛β细胞导致糖尿病。 （六）感染相关性糖尿病先天性风疹、巨细胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒等介导胰岛β细胞挫伤引起糖尿病。（七）不常见的免疫介导性糖尿病僵东谈主概述征、胰岛素自身免疫概述征、胰岛素受体抗体所致的B型胰岛素屈膝均可导致糖尿病。（八）其他与糖尿病相关的遗传概述征包括单基因病和染色体病导致的概述征。单基因病导致的概述征组分中常合并糖尿病，如 WFS1基因突变（Wolfram概述征）、 FOXP3基因突变（IPEX概述征）、 EIF2AK3基因突变（Wolcott-Rallison概述征）、Friedreich共济失调、Huntington跳舞病、Laurence-Moon-Biedl概述征、强直性肌养分不良、卟啉病等。染色体和多基因突变所致的概述征与单基因病不同，这部分所触及的概述征常由多个基因或染色体畸形所致，这类患者的糖尿病多与遗传劣势引起的性发育畸形或肥美所致胰岛素屈膝相关，如Down概述征、Klinefelter概述征、Prader-Willi概述征、Turner概述征等。 第十六章 1型糖尿病要点领导：

1.1型糖尿病（T1DM）的发病率呈逐年上涨趋势（A）

2.T1DM可分为3期，1期为免疫纷乱期，2期为血糖畸形期，3期为临床症状期，其中1期和2期为亚临床期（A）

3.在高危东谈主群（一级支属等）中检测胰岛自身抗体筛查亚临床期T1DM，有助于早期诊断和指责糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发病风险（A）

4.统统疑诊T1DM患者，均应检测胰岛自身抗体和C肽水平，并进行随访；对部分胰岛自身抗体阴性的“特发性”T1DM患者、有眷属史或伴有特殊症状的患者进行基因检测，以排除单基因突变所致的糖尿病（A）

5.应制定个体化的血糖适度宗旨；在幸免低血糖的基础上，应使大部分患者的糖化血红卵白（HbA 1c）<7.0%；对于低血糖高风险的患者，可相应提高适度宗旨，使HbA 1c<7.5%（A）

6.T1DM患者需深爱糖尿病自我治理训导与撑持（DSMES）、养分与畅通治疗及心理撑持，并给予逐日屡次胰岛素打针或继续皮下胰岛素输注（CSII）进行治疗（A）

7.保举病程3~5年的儿童T1DM患者在10岁或芳华期动手后（以较早者为准），以及病程>5年的患者进行微血管并发症的首次筛查（A）

1型糖尿病（T1DM）专指因胰岛β细胞破损而导致胰岛素皆备艰巨，具有酮症倾向的糖尿病，患者终身依赖胰岛素保管生命 ［ 721 ］ 。天然我国T1DM发病率较低，但由于东谈主口基数大及发病率逐年加多，加之其临床结局不良及疾病职守严重，中国的T1DM已成为紧要各人卫生问题之一 ［ 9 ］ 。 一、流行病学T1DM的发病率及患病率在全球和我国均呈逐年上涨趋势，发病率在不同国度和地区间各异较大 ［ 721 ， 722 ， 723 ］ 。全球和我国儿童及青少年糖尿病仍以T1DM为主，约占儿童和青少年糖尿病的80%~90% ［ 724 ， 725 ］ 。2010至2013年进行的T1DM China研究发现，我国0~14岁年岁组发病率为1.93/10万东谈主年，发病率岑岭在10~14岁年岁组 ［ 9 ］ 。我国T1DM的发病率增长速率快，15岁以下东谈主群的T1DM发病率在畴昔20年增长了近4倍。尽管中国仍然是全球T1DM发病率低的国度之一，但我国东谈主口基数大，T1DM的儿童青少年患病东谈主数居全球第四位 ［ 726 ］ 。 T1DM China研究 ［ 9 ］ 夸耀，我国全年岁组东谈主群T1DM的发病率为1.01/10万东谈主年，15~29岁组为1.28/10万东谈主年，30岁及以上组为0.69/10万东谈主年。就皆备患病东谈主数而言，成年患者占比大，年岁≥20岁患者占新发T1DM东谈主群的65.3%。 值得留意的是，成东谈主藏隐性自身免疫糖尿病（LADA）是我国成东谈主T1DM的主要亚型，其东谈主数是经典T1DM的2倍，约为1 000万，居世界首位 ［ 727 ］ 。寰宇多中心的流行病学看望散伙夸耀，在临床新诊断的“2型糖尿病（T2DM）”患者中，15~29岁组LADA的患病率高达11.7% ［ 728 ］ ，30岁以上组的患病率为5.9% ［ 729 ］ 。 T1DM的发生与环境及表象、病毒感染等均相关 ［ 37 ］ 。 二、临床分期跟着对T1DM疾病发生发展端正的领会，T1DM临床分期系统被提议并逐步优化，不错分为3个时期（ 表26 ） ［ 730 ］ 。 分期 临床特征 诊断 1期 存在胰岛自身免疫，血糖正常，无临床症状 ≥2种胰岛自身抗体阳性 b，无IGT或IFG 2期 存在胰岛自身免疫，糖尿病前期，无临床症状 ≥2种胰岛自身抗体阳性 b，糖代谢畸形（IGT或IFG） 3期 存在胰岛自身免疫，稳妥糖尿病诊断，有糖尿病临床症状 a 达到糖尿病诊断法式 张开表格 表26T1DM的分期与诊断法式

注：T1DM为1型糖尿病；IGT为糖耐量减低；IFG为空心血糖受损。 a糖尿病临床症状包括多饮、多尿、体重减轻、见解敷衍、糖尿病酮症酸中毒等； b胰岛自身抗体包括胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、卵白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）、锌转运体8自身抗体（ZnT8A）、胰岛细胞抗体（ICA）

1期是指个体存在≥两种胰岛自身抗体，包括胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、卵白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）、胰岛细胞抗体（ICA）等，领导已存在自身免疫畸形，但血糖尚可保管在正常范围，无临床症状。1期发展为有症状的T1DM的5年总体风险为44%，发病风险和起病时期与自身抗体的数目、滴度和特异性以及血清荡漾年岁（抗体转阴的年岁）和遗传易理性等密切相关，各异较大 ［ 731 ］ 。 2期界说为在1期具有多种胰岛自身抗体的基础上，发生了血糖畸形，但尚未达到糖尿病诊断法式。2期患者2年内发展为症状性T1DM的风险约60%，5年内风险高达75% ［ 732 ］ 。针对高危东谈主群进行胰岛自身抗体的检测筛查亚临床期T1DM，不错完满早期诊断和指责糖尿病酮症酸中毒（DKA）的发生风险 ［ 733 ， 734 ］ 。 三、诊断有如下表露之一者，可根据临床特征判定为疑诊T1DM患者 ［ 37 ］ ，包括：（1）诊断年岁较小（<35岁）；（2）体重指数（BMI）较低（<25 kg/m 2）；（3）非意愿性体重减轻；（4）酮症酸中毒；（5）起病时血糖升高彰着，需要启动胰岛素治疗；（6）合并T1DM眷属史或自身免疫性疾病史等。 从病因分型角度，T1DM包括自身免疫性T1DM和特发性T1DM。鉴于部分LADA患者的早期临床表露与T2DM有较大重迭，建议对统统新发患者搜检GADA以筛查自身免疫性T1DM；对于临床疑诊T1DM患者，建议完善GADA、IA-2A、IAA、ZnT8A和ICA 5个胰岛自身抗体的检测以提高诊断率 ［ 28 ， 38 ］ 。自身免疫性T1DM在病因上存在胰岛的自身免疫破损，以胰岛自身抗体阳性或胰岛抗原特异性T细胞阳性为特征。约有15%~20%的患者体内一直检测不到胰岛自身抗体或其他的免疫学左证，可诊断为特发性T1DM ［ 735 ］ 。比年来跟着基因检测等研究技能的普及，越来越多的报谈证实，特发性T1DM其实是一类病因未明的糖尿病的暂时性诊断。约20%年青起病的特发性T1DM患者基因检测被诊断为单基因糖尿病 ［ 736 ］ ；我国的一组特发性T1DM患者中，青少年起病的成东谈主型糖尿病（MODY）占比高达22% ［ 737 ］ ；还有部分患者存在GAD65等胰岛抗原反应性T细胞 ［ 736 ］ 。对于起病年岁<20岁、胰岛自身抗体阴性者，或起病年岁20~30岁、胰岛自身抗体阴性、起病时非肥美者，应开展基因检测，以排查单基因糖尿病。如基因检测阴性，且随访中C肽处于较低水平或C肽快速下落，则谈判诊断为特发性T1DM ［ 736 ］ 。暴发性T1DM是急性起病的T1DM，东亚东谈主多见，法式如下 ［ 738 ］ ：（1）高血糖症状出现1周内发展为酮症或酮症酸中毒；（2）首诊血糖水平≥16 mmol/L，且HbA 1c<8.7%；（3）空心血C肽水平<100 pmol/L和（或）负荷后血C肽水平<170 pmol/L。 四、概述治理1.糖尿病自我治理训导与撑持（DSMES）：T1DM患者过甚照护者应在诊断时和之后禁受DSMES ［ 739 ， 740 ］ 。实施DSMES的训导者应由多学科治理团队组成，团队的核心成员需包括糖尿病专科医生或儿科内分泌医生、养分师、经系统培训与认证的T1DM训导师或糖尿病专科照应。DSMES是一个继续性的过程，需要如期对患者和家属进行再行评估，根据患者的内容情况进行动态调整，在不同生命阶段或特殊时期匡助患者掌合手相应的知识和技能 ［ 741 ， 742 ， 743 ］ 。对于儿童青少年T1DM患者，儿科糖尿病治理团队应与青少年过甚父母或照顾东谈主员合作，确保在此时期不会过早地将自我治理任务迁移给青少年 ［ 744 ］ 。此外，有必要评估负责照顾和监督糖尿病儿童的日托责任者、学校照应和学校责任主谈主员的训导需乞降技能，并为他们提供培训 ［ 745 ］ 。 2.医学养分治疗：统统T1DM患者均应禁受个性化医休养分治疗，作为举座治疗贪图的重要组成部分，以娇傲养分需求，并达到最设想的代谢宗旨 ［ 164 ］ 。膳食因素会影响餐后血糖波动，T1DM患者应禁受包括碳水化合物计数法在内的全面养分训导，同期谈判卵白质和脂肪所需的胰岛素，作念到天真调整餐时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动 ［ 746 ， 747 ］ 。建议由教授丰富的注册养分师在诊断时进行全面的养分训导，至少每年更新1次，并根据需要进行更新，以评估热量和养分摄入与体重现象和心血管疾病（CVD）风险因素的关系，并奉告宏量养分素的遴荐。 3.畅通治疗：保举畅通贪图之前，需要对患者的健康现象、风险因素进行概述评估，根据评估散伙进行个性化的保举（举例举止的类型、强度和继续的时期等）。建议成年T1DM患者每周进行中等或以上强度水平的有氧畅通至少达150 min。建议儿童青少年T1DM患者每天进行60 min的中等至高强度有氧畅通，每玉成少进行3 d的高强度肌肉强化和骨骼强化举止 ［ 37 ， 741 ］ 。在畅通前、畅通中庸畅通明，通过血糖仪或继续葡萄糖监测（CGM）进行频繁的血糖监测，对于贯注、检测和治疗与畅通相关的低血糖和高血糖症至极重要 ［ 748 ］ 。统统T1DM患者需要了解在畅通时期、之后和夜间贯注和处理低血糖的战略 ［ 37 ］ 。 4.血糖监测及适度宗旨：统统T1DM患者应逐日屡次监测血糖水平（通过血糖仪监测逐日4~10次或CGM），包括饭前、睡前以及在特定情况下（如体育举止、驾驶或出现低血糖症状） ［ 749 ］ 。对于大约安全使用CGM的患者，应在诊断时或尽快为其提供实时CGM或间歇扫描CGM用于糖尿病治理 ［ 739 ， 748 ］ 。 血糖宗旨应该个性化。在幸免低血糖的基础上，应使大部分患者的糖化血红卵白（HbA 1c）<7.0%，葡萄糖在宗旨范围内时期（TIR）>70%。对于时常出现低血糖或无症状低血糖的患者，可适当放宽法式，使HbA 1c<7.5%~8.0% ［ 97 ， 750 ， 751 ］ 。建议尽可能将最近14 d（或更永劫期）使用CGM的血糖目的与HbA 1c结合用以评估血糖适度 ［ 752 ］ 。对大多数T1DM患者，TIR应该在70%以上。葡萄糖低于宗旨范围时期（TBR）分为低于3.9 mmol/L和低于3.0 mmol/L，分别建议<4%和<1%。葡萄糖高于宗旨范围时期（TAR）分为高于10.0 mmol/L和高于13.9 mmol/L，分别建议<25%和<5% ［ 752 ， 753 ］ 。 5.心理社会照顾：在诊断和旧例随访时期，应使用稳妥年岁的法式化和经过考据的器具筛查T1DM的心理社会问题（如糖尿病困扰、抑郁症状和惊慌症状）、家庭因素和可能影响糖尿病治理的步履健康问题 ［ 754 ］ 。当发现心理症状时，可能需要转诊给心理健康专科东谈主员。心理健康专科东谈主员应被视为糖尿病跨专科团队的组成部分。 6.校园治理：由于儿童青少年大部分时期都在学校和（或）日托中心，因此培训学校或日托东谈主员，使其根据儿童青少年的个性化糖尿病医疗治理贪图提供照顾，对于优化糖尿病治理和安全至关重要 ［ 755 ］ 。《中国1型糖尿病在校治理手册》不错提供参考 ［ 744 ］ 。 7.胰岛素治疗：T1DM患者优先使用逐日屡次胰岛素打针（基础胰岛素息争餐时胰岛素）或继续皮下胰岛素输注（CSII）进行治疗。保举T1DM患者使用胰岛素访佛物以指责低血糖风险。胰岛素的打针器具也从传统打针器逐步向具有挂念功能的打针笔、无针打针器、胰岛素泵过渡，自动胰岛素输注系统的问世有助于匡助T1DM患者进一步减少低血糖并适度高血糖 ［ 391 ， 756 ］ 。面前，自动胰岛素输注系统尚未在我国批准使用。T1DM患者可根据家庭的情况、愿望和需求酌情遴荐设备。T1DM患者应学会并使用碳水化合物计数法，天真调整餐时胰岛素剂量，以减少餐后血糖波动。 8.胰腺（岛）移植：胰腺（岛）移植不错改善T1DM患者的糖代谢，踏实或逆转糖尿病慢性并发症，提高患者的生活质地和持久生活率。经胰岛素强化治疗后仍然血糖适度欠安，反复出现DKA或严重低血糖的T1DM患者可领受胰腺（岛）移植 ［ 757 ， 758 ］ 。比年来有研究者将东谈主多颖慧细胞定向分化成胰岛细胞，有望科罚供体艰巨等问题，是胰岛移植的新宗旨。 9.微血管并发症及心血管风险因素的筛查与治理：保举病程3~5年的儿童T1DM患者在10岁或芳华期动手后（以较早者为准），以及病程>5年的患者进行微血管并发症的首次筛查 ［ 37 ， 759 ］ 。如屡次筛查散伙阴性，且血糖适度邃密，可每2年筛查1次。保举对T1DM患者进行血压、血脂和肥美及超重等相关切血管风险因素进行积极筛查和治理 ［ 760 ， 761 ， 762 ］ 。 五、三级贯注1.一级贯注：T1DM一级贯注的宗旨是针对一般东谈主群或T1DM的一级支属，适度万般危险因素，驻防自身免疫纷乱。面前尚艰巨有用的一级贯注措施。2.二级贯注：T1DM二级贯注的宗旨东谈主群是1期或2期T1DM，主要目的是阻碍或放慢已发生的自身免疫反应进度，驻防3期T1DM的发生 ［ 763 ］ 。面前，Teplizumab是首个且独一被好意思国食物药品监督治理局（FDA）批准用于放慢T1DM发病的二级贯注疗法，适用于8岁以上的2期T1DM患者。Teplizumab是一种抗CD3单克隆抗体，主要通过与T细胞名义的CD3结合，通过鼎新T细胞的活性，胁制免疫系统对胰岛β细胞的攻击和破损 ［ 764 ］ 。TN-10研究夸耀，Teplizumab可放慢T1DM发病达32.5个月，有助于放慢C肽水平的下落 ［ 765 ， 766 ］ 。 3.三级贯注：T1DM三级贯注的宗旨东谈主群是T1DM患者，特别是新诊断的T1DM患者。主要目的是保护残存的β细胞功能，减少T1DM并发症的发生，指责致残率和亏本率。建议T1DM患者在严实监测血糖的基础上使用强化胰岛素治疗决策，确保在尽可能安全的情况下使血糖适度宗旨接近正常，以减少并发症风险 ［ 767 ， 768 ］ 。潜在的保护β细胞功能的方法包括免疫鼎新药物、鼎新性T细胞和干细胞治疗等，尚在研究阶段 ［ 758 ］ 。 第十七章 低血糖要点领导：

1.依据血糖水平、躯体改变和毅力状态，可将低血糖分为3级。1级低血糖，血糖<3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L；2级低血糖，血糖<3.0 mmol/L；3级低血糖，无特定血糖界限，伴有毅力或步履改变的临床表露，是需要他东谈主匡助的低血糖

2.有低血糖风险的患者每次就诊时应商议有无低血糖症状，禁受低血糖贯注和治疗的结构化训导（C）

3.使用有低血糖风险降糖药的患者，应评估、筛查无症状性低血糖（C）

4.糖尿病患者如发生低血糖，应给予15~20 g葡萄糖并于15 min后检测血糖（B）

5.胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖、无诱因的2级低血糖或3级低血糖，应放宽血糖适度宗旨，在数周内严格幸免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并指责改日低血糖风险（A）

6.对于低血糖高危东谈主群（频繁、严重、夜间低血糖或无症状低血糖），应用继续葡萄糖监测（CGM）是有益的（A）

低血糖是糖尿病患者在治疗过程中常见且易被忽视的并发症，是影响血糖达标的主要过错。轻度低血糖指责患者生活质地及治疗降服性，严重低血糖可诱发心脑血作事件，以至危及生命，应该引起特别留意 ［ 769 ］ 。 一、低血糖的界说禁受药物治疗的糖尿病患者，只须血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖 ［ 97 ］ 。 二、易引起低血糖的降糖药物胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。低血糖发生率在禁受胰岛素强化治疗的个体中最高，包括逐日屡次胰岛素打针、继续皮下胰岛素输注（CSII）；其次是基础胰岛素、磺脲类或格列奈类药物；若胰岛素和磺脲类药物息争使用，更易加多低血糖风险 ［ 97 ］ 。单用二甲双胍、α-糖苷酶胁制剂、噻唑烷二酮（TZD）、二肽基肽酶Ⅳ胁制剂（DPP-4i）、胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）等药物一般不加多低血糖风险，但当它们和胰岛素或胰岛素促泌剂息争使用时应留意低血糖风险。对于使用可能导致低血糖药物的患者，应试虑可能出现的无症状性低血糖，需筛查评估无症状性低血糖的风险 ［ 770 ］ 。 三、临床表露低血糖的临床表露与血糖水平以及血糖的下落速率相关，血糖水平越低和下落速率越快症状越彰着。可表露为交感神经欢叫（如心悸、惊慌、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和核心神经症状（如款式改变、阐明过错、抽搐和眩晕）。老年患者发生低血糖时，常可表露为精神步履畸形或其他非典型症状。有些患者发生低血糖时可无彰着的临床症状，称为无症状性低血糖，也称为无感知性低血糖或无毅力性低血糖，多见于老年患者和伴严重糖尿病精神病变的患者。有些患者屡发低血糖后，可进展为毅力丧失、癫痫发作、眩晕或亏本 ［ 769 ， 770 ］ 。 四、低血糖分级依据血糖水平、躯体改变和毅力状态，可将低血糖分为三级（ 表27 ） ［ 97 ］ 。 分级 血糖法式 1级 3.0 mmol/L≤血糖<3.9 mmol/L 2级 血糖<3.0 mmol/L 3级 需要他东谈主匡助的严重事件，伴有毅力和步履改变，但莫得特定血糖界限 张开表格 表27低血糖分级 五、低血糖的危险因素 ［ 771 ， 772 ］ 1.胰岛素和胰岛素促泌剂的应用。胰岛素及胰岛素促泌剂过量使用可诱发低血糖，使用这些药物应从小剂量动手，根据血糖水平逐步加多剂量。患者如果出现低血糖，应积极寻找原因，实时调整治疗决策和药物剂量。2.进食蔓延。未按时进食或进食过少均有可能导致低血糖的发生，因此，患者应定时、定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前作念好准备。3.畅通加多。膂力举止或畅通的短暂加多可诱发低血糖，患者需要根据病情和身体现象遴荐稳妥的畅通款式，畅通前应适当加多额外的碳水化合物摄入，贯注低血糖发生。4.疾病状态。合并肝、肾功能不全的糖尿病患者易发生低血糖，与肝、肾功能不全引起纳差及糖异生才气指责等因素相关。胃肠谈疾病可使机体能量物资（尤其是碳水化合物）摄入减少，从而诱发低血糖。如果患者有吐逆、泻肚等表露，需实时治疗并调整降糖药的剂量，并加强血糖监测。5.乙醇摄入，特别是空心饮酒时。乙醇刺激胰岛素分泌导致低血糖发生，因此要幸免酗酒和空心饮酒。但在饮酒的同期如果大批摄入其他食物，有可能使血糖升高。六、低血糖的贯注 ［ 773 ， 774 ， 775 ， 776 ］ 1.加强低血糖高风险患者的识别。血糖波动大的羸弱个体、有严重低血糖病史（需要协助处理）、低血糖感知受损和（或）易发生严重低血糖疾病（包括肾脏和肝脏功能过错）的患者都属于低血糖高风险患者。2.制定个体化的血糖适度宗旨。严格的血糖适度会加多低血糖的风险，而况严重低血糖可能与患者亏本风险加多相关，因此，对有低血糖，尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的糖尿病患者除调整治疗决策外，还应适当放宽血糖适度宗旨 ［ 773 ］ 。 3.加强血糖监测。自我血糖监测（SMBG）和继续葡萄糖监测（CGM）是评估疗效和早期识别低血糖的重要器具。夜间低血糖常因难以发现而得不到实时处理，此类患者需加强使用SMBG和CGM。CGM不错发现无症状的低血糖，并匡助识别低血糖事件的模式和诱因。实时CGM不错提供预警，这些预警不错奉告患者血糖正不才降，以便他们不错提前进行打扰 ［ 774 ， 775 ， 776 ］ 。 4.合理使用可加多低血糖风险的药物。胰岛素及胰岛素促泌剂可诱发低血糖，因此，使用这些药物应从小剂量动手，逐步加多剂量，并作念好血糖监测。患者如时常出现低血糖，应积极寻找原因，实时调整治疗决策和药物剂量。5.深爱低血糖贯注的训导。通过结构式健康训导，给予糖尿病患者针对性的带领，升迁患者的阐明及自我治理水平，指责糖尿病患者低血糖风险 ［ 771 ， 777 ］ 。 七、低血糖的治疗糖尿病患者血糖<3.9 mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的毅力和血糖情况给予相应的治疗和监护 ［ 777 ］ ，低血糖诊治历程见 图10 。 图10 低血糖的诊治历程图 低血糖是糖尿病患者持久保管正常血糖水平的制约因素，严重低血糖发作会给患者带来远大危害。患者如果有未察觉的低血糖，或出现过至少1次严重3级低血糖或不解原因的2级低血糖，建议再行评估血糖适度宗旨并调整治疗决策，指责改日发生低血糖的风险。低血糖健康训导是贯注和治疗低血糖的重要措施，应该对患者进行充分的低血糖训导，同期加强血糖监测，特别是禁受胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的患者。第十八章 糖尿病的特殊情况一、入院糖尿病患者的治理要点领导：

1.对于血糖继续≥10.0 mmol/L的入院糖尿病患者，不错启用胰岛素治疗（A）

2.当血糖<3.9 mmol/L时，应选定措施或改变治疗决策，驻防血糖进一步下落（C）

（一）概述1.院内高血糖的原因：院内高血糖是指入院患者就怕血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平继续而彰着地高于此水平，则领导患者有可能需要禁受治疗 ［ 778 ， 779 ］ 。酿成高血糖的原因既不错是由于已知的或未诊断的糖尿病，也不错是由于急危重症所致的应激性高血糖。岂论高血糖的原因若何，也岂论患者是否伴有糖尿病，高血糖均会加多入院患者的并发症和亏本风险。对统统的高血糖患者在入院时均应检测血糖，并商议是否有糖尿病病史，必要时检测糖化血红卵白（HbA 1c）水平，以明确患者入院前是否已经存在糖尿病。新诊断的糖尿病患者HbA 1c≥6.5%，而应激性高血糖患者的HbA 1c水平一般不高，血糖的水平平时随导致血糖升高的急危重症的出现而升高，并随急危重症的缓解而回话正常 ［ 778 ］ 。 2.个性化树立血糖治理宗旨：入院患者发生高血糖至极浩繁，包括入住内分泌科的成东谈主糖尿病患者，其他科室（如内科、外科、急诊科、重症监护室）的糖尿病或高血糖患者以及妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠患者等，制定患者的具体血糖适度宗旨需根据患者的疾病类型、严重程度等进行分层，遵守个体化原则。入院患者的血糖监测主要领受便携式血糖仪进行床旁快速血糖检测，也可使用继续葡萄糖监测（CGM），CGM相较于即时血糖监测在低血糖预警方面更具有上风，尤其是夜间、继续时期较长和（或）无症状低血糖，并更保举在禁受强化血糖治疗的1型糖尿病（T1DM）或2型糖尿病（T2DM）入院患者中应用 ［ 780 ， 781 ， 782 ］ 。可在充分评估患者病情后制定相应的血糖适度宗旨。 血糖适度宗旨可分为严格、一般、宽松3个法式（ 表28 ）。 血糖治理宗旨 空心或餐前血糖 餐后2 h或就怕血糖 严格 4.4~6.1 6.1~7.8 一般 6.1~7.8 7.8~10.0 宽松 7.8~10.0 7.8~13.9 张开表格 表28入院高血糖患者的血糖治理宗旨（mmol/L） 入院高血糖患者不同适度宗旨的适用范围如下：（1）严格血糖治理宗旨：对于新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险的糖尿病患者，以及拟行整形手术等考究手术的患者，入院时期建议严格适度血糖。（2）一般血糖适度宗旨：伴有稳宽心脑血管疾病的高危东谈主群、使用糖皮质激素的患者、择期行手术治疗的患者以及外科重症监护室的危重症患者建议遴荐一般血糖适度宗旨。（3）宽松血糖适度宗旨：对于低血糖高危东谈主群［糖尿病病程>15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病（如肝肾功能不全）、全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者］，以及因心脑血管疾病入院、有中重度肝肾功能不全、≥75岁老年东谈主、预期寿命<5年（如癌症等）、存在精神及智商过错、行急诊手术、行胃肠内或外养分以及内科重症监护室的危重症患者，可使用宽松的血糖适度宗旨 ［ 779 ］ 。 3.低血糖的治理及贯注：是糖尿病治疗及入院患者治理中的重要要津，入院患者必须尽量减少低血糖。每个病院都应该诞生法式化的低血糖贯注和治理决策。血糖<3.9 mmol/L时应选定措施或改变降糖决策，贯注血糖进一步指责。此外，还应针对每个患者制定个体化贯注和治疗低血糖的决策。在病院发生的低血糖事件应纪录在病历中并进行追踪。对统统低血糖发作应当查找原因，常见的低血糖原因除了胰岛素使用不妥外，短暂减少糖皮质激素剂量、减少进食、吐逆、肠内或肠外养分无意中断以及患者对低血糖反应减弱，都可能导致医源性低血糖 ［ 783 ］ 。在患者出现低血糖时，应立即处理。 （二）内分泌科入院糖尿病患者的血糖治理1.病情评估：（1）病因及病理生理特质：病因包括糖尿病病因及血糖适度欠安的原因，如眷属史、胰岛相关抗体、生活款式、面前降糖决策及治疗降服性等。对于怀疑单基因突变糖尿病的患者可进行基因检测。病理生理特质包括胰岛素屈膝现象、胰岛α及β细胞功能、尿糖水对等。（2）血糖适度情况：统统患者如3个月内未检测HbA 1c，应进行HbA 1c检测。统统患者在入院时期均旧例逐日检测毛细血管血糖7次，必要时加测夜间血糖。对于使用胰岛素静脉输注的患者可每0.5~2.0小时监测1次血糖。对于血糖适度踏实的患者，可监测早晚餐前、餐后2 h及睡前的5点血糖。有要求的患者不错使用CGM进行血糖监测。 （3）代谢概述征相关目的：糖尿病患者常陪同其他代谢畸形，入院时期应评估血压、血脂、血尿酸、脂肪肝等代谢疾病的情况。（4）糖尿病并发症评估：对于怀疑合并急性并发症的患者，需立即检测血糖、血酮或尿酮、血气分析、电解质、心肌酶谱、肾功能、血旧例、尿旧例、粪旧例。对于统统糖尿病患者，入院时期应完成万般糖尿病慢性并发症评估。大血管并发症搜检如颈动脉超声、算作血管超声、经皮氧分压；微血管并发症搜检如眼底、尿微量白卵白；精神病变如神经电生理、嗅觉阈值等。（5）糖尿病合并症评估：糖尿病患者易合并感染、肿瘤、心理疾病过甚他内分泌科疾病，入院时期可针对患者情况完善相应搜检。2.治疗：包括训导及生活款式打扰，降糖治疗等。3.出院前准备：（1）制订并奉告患者院外降糖及概述治疗决策。院外降糖决策在入院时期逐步形成，由胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗决策时，需要至少监测1天的7次血糖，以评估治疗决策的有用性和安全性。（2）奉告患者出院后血糖监测频率和适度宗旨。（3）制订体重治理与生活款式贪图。（4）奉告随访时期和内容。（三）非内分泌科入院糖尿病或高血糖患者的血糖治理1.主要疾病的治疗：非内分泌科患者的入院治疗以治疗主要疾病为主，降糖治疗为辅。2.治理模式：我国入院血糖治理不错分为以下3种模式：（1）科室自我治理模式：入院患者血糖由患者地点科室的医生、照应、药师、养分师、健康训导责任者、患者等共同参与的血糖治理模式。（2）诊断专科治理模式：血糖适度不良、控糖决策制定稳重时，内分泌科医生通过诊断款式参与血糖治理 ［ 784 ］ 。（3）信息化的院内血糖治理模式：利用信息化的院内血糖治理模式，与患者血糖监测数据治理系统相结合，使院内任一科室的糖尿病患者都能实时禁受糖尿病医护东谈主员的汉典系总揽理，包括糖尿病训导、监测及治疗决策制定与调整。病院可根据现存的病院治理近况及设施要求配置遴荐合适的血糖治理模式。 3.血糖治理原则：（1）对血糖适度未达标的非内分泌科入院高血糖患者，尤其是合并糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医生协同诊治。内分泌专科协同诊治不错缩小入院时期，改善血糖适度及预后 ［ 785 ， 786 ］ ，指责30 d内再入院率，减少医疗用度 ［ 787 ］ 。 （2）非内分泌科患者的血糖适度宗旨以一般及宽松的宗旨为主，应留意幸免出现低血糖。（3）对于大多数的非内分泌科入院高血糖患者而言，胰岛素是适度血糖的首选治疗药物。对于血糖继续>10.0 mmol/L的糖尿病入院患者，建议启用胰岛素治疗 ［ 778 ］ 。 （4）降糖决策的遴荐：基本与内分泌科入院患者一致。对于合并DKA、HHS、乳酸酸中毒及因其他危重疾病在重症监护室入院治疗的患者，保举领受继续静脉胰岛素输注，根据患者病情及血糖波动情况随时调整输液速率及胰岛素剂量。对于非急危重症患者，可谈判皮下胰岛素打针。胰岛素打针剂量根据进餐和就寝时期进行设定。对于进食少或无法正常进食的患者，可谈判以基础胰岛素为主，辅以短效或速效胰岛素。与基础胰岛素+餐时胰岛素治疗决策比较，预混胰岛素可能加多入院患者低血糖风险 ［ 788 ］ ，因此，对于入院患者保举基础胰岛素+餐时胰岛素治疗决策。部分血糖安详的患者在严格血糖监测的情况下，可遴荐预混胰岛素，如发生低血糖则改用基础胰岛素+餐时胰岛素治疗决策。 入院糖尿病患者也可使用非胰岛素类降糖药。如果患者的临床现象比较踏实、进食端正而况莫得使用这些药物的禁忌证，则在入院后不错谈判赓续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA） ［ 778 ］ 。对于存在心脑血管疾病高危因素的患者，可加用GLP-1RA和钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）治疗。对于存在慢性肾脏病（CKD）或心功能不全的患者，可加用SGLT2i ［ 789 ］ 。对于伴有心力衰败（HF）的入院患者，建议在入院时期和出院时动手或赓续使用SGLT2i ［ 790 ］ 。SGLT2i应该幸免在病情严重或存在酮症的患者以及永劫期禁食和外科手术中使用 ［ 783 ］ 。在细目安全性和有用性之前，不建议将SGLT2i用于旧例入院治疗。对于存在心功能不全的患者，应罢手使用沙格列汀和阿格列汀。 4.出院随访：出院小结应包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、保举的后续治疗决策等。应基于入院HbA 1c、入院前糖尿病药物和入院时期胰岛素使用情况进行必要实时的降糖药物调整。出院时向患者及家属嘱托明晰降糖决策，确保新处方的安全性；正确使用并处置胰岛素皮下打针针头和打针器。内分泌科医生应协同其他科室医生随访患者，建议统统糖尿病或高血糖患者在出院1个月内至内分泌科随访。糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医生进行降糖决策的调整并制订持久随访决策。对于入院新发现的高血糖患者，更有必要在出院后再行进行糖代谢状态的评估。对于需要持久共同随访的患者，如糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病肾脏病（DKD）、GDM等，可由相关科室与内分泌科诞生共同门诊。 二、围手术期糖尿病治理要点领导：

1.对多数入院围手术期糖尿病患者保举血糖适度宗旨为5.6~10.0 mmol/L（A）

2.建议对伴有糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗性高血糖状态（HHS）等并发症的高血糖患者推迟手术，先校正代谢纷乱，使pH值和渗入压接近正常后再进行手术，保举胰岛素静脉输注治疗（A）

3.钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）围手术期使用与正常血糖酮症酸中毒相关，应在手术前3~4 d停用（B）

4.对于口服降糖药血糖适度欠安及禁受大中手术的患者，应实时改为胰岛素治疗，基础胰岛素息争餐时胰岛素不错有用改善血糖适度（C）

5.围手术期应加强血糖监测，贯注低血糖（C）

糖尿病患者因万般疾病要进行手术治疗时需要得到特别关注，手术应激可使血糖急剧升高，感染发生率和术后治理的难度加多亦是术后病死率加多的原因之一 ［ 791 ］ 。可是，过于严格的血糖适度亦可酿成低血糖发生率加多，导致心、脑血作事件的发生 ［ 792 ］ 。对围手术期血糖进行范例治理可提高糖尿病患者术后的临床获益，且需要外科、内分泌科、麻醉科及养分科医生之间进行多学科协调（MDT） ［ 392 ］ 。 （一）术前准备及评估1.择期手术：打发血糖适度以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估。术前应搜检统统糖尿病患者的就怕血糖和HbA 1c，以评估血糖适度情况，若就怕血糖≥12.0 mmol/L或HbA 1c≥9.0%，建议推迟手术 ［ 793 ］ 。对多数入院围手术期糖尿病患者保举的血糖适度宗旨为5.6~10.0 mmol/L ［ 392 ， 794 ， 795 ， 796 ］ ，HbA 1c宗旨应尽可能<8% ［ 392 ］ 。对少数患者（如低血糖风险低、拟行腹黑手术过甚他考究手术者）建议更为严格的血糖适度宗旨（4.4~7.8 mmol/L） ［ 797 ］ 。对于存在严重合并症或低血糖风险高的患者，可将血糖适度宗旨放宽到10.0~13.9 mmol/L ［ 798 ］ 。不建议领受更严格的血糖适度，围手术期血糖低于4.4 mmol/L可能不会改善结局，但会导致低血糖风险加多 ［ 392 ］ 。 术前要对患者的用药进行打扰和调整，有些降糖药物存在低血糖或DKA的风险 ［ 799 ］ 。SGLT2i围手术期使用与正常血糖酮症酸中毒相关，应在手术前3~4 d停用 ［ 392 ］ ；其他口服降糖药建议手术当日停用。对于逐日1次用药的GLP-1RA，建议手术当日停用；对于每周1次用药的GLP-1RA，在手术前1周停用。 对于口服降糖药血糖适度欠安及禁受大中手术的患者，应实时改为胰岛素治疗，基础胰岛素息争餐时胰岛素不错有用改善血糖适度。与旧例剂量比较，手术前日当晚给予的基础胰岛素减少25%，更有可能达到围手术期血糖适度宗旨，且低血糖风险较低 ［ 392 ］ 。对于预混胰岛素和短效胰岛素，平时在术前1天不需要调整剂量。手术当日早上应给予原剂量75%~80%长效胰岛素或50%中效胰岛素，停用统统的速效或短效胰岛素 ［ 392 ， 793 ］ 。对于围手术期使用胰岛素泵的左证有限，除非预期手术时期<2 h且回话飞快，不然建议停用胰岛素泵，并在术中动手静脉输注胰岛素 ［ 795 ］ 。 2.急诊手术：主要评估血糖水和睦有无酸碱、水、电解质平衡纷乱。建议对伴有DKA和HHS等并发症的高血糖患者，先校正代谢纷乱，使pH值和渗入压接近正常后再进行手术 ［ 799 ］ 。如手术故意于减轻或缓解危境病情，无需在术前严格设定血糖适度宗旨，应尽快作念术前准备，并同期给予胰岛素适度血糖，保举胰岛素静脉输注治疗。 （二）术中处理对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖适度达标的T2DM患者，在禁受小手术时，术中不需要使用胰岛素。在大中型手术，术中需静脉输注胰岛素，并加强血糖监测。一般患者建议每1~2小时监测1次血糖；危重患者、大手术和继续静脉输注胰岛素的患者，建议使用法式血糖仪每0.5~1.0小时监测1次，或使用CGM。术中可同期输注5%葡萄糖打针液，输注速率为100~125 ml/h，以驻防低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾息争输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的毛糙方法，需根据血糖变化实时调整葡萄糖与胰岛素的比例。（三）术后处理在患者回话正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，术后胰岛素输注应赓续保管24 h以上，同期补充葡萄糖 ［ 800 ］ 。血糖适度邃密且行袖珍手术的患者，术后正常饮食后恢收复有治疗决策；行大中型手术患者，术后赓续使用胰岛素静脉输注，并根据血糖波动情况调整胰岛素剂量，待饮食回话后改为胰岛素皮下打针或过渡为术前治疗决策。也可谈判使用胰岛素泵继续皮下胰岛素输注（CSII）治疗，在血糖达标的同期可减少血糖波动 ［ 801 ］ 。 （四）围手术期低血糖的处理当根据患者低血糖的水平决定输注的液体类型及监测血糖的频率。术中血糖<3.9 mmol/L时，建议50%葡萄糖打针液30 ml静脉推注，并暂停胰岛素输注，15~30 min监测1次血糖；血糖为3.9~5.6 mmol/L，建议降速胰岛素输注速率，每小时监测1次血糖；血糖为5.7~10.0 mmol/L，不需特殊处理，每1~2小时监测血糖1次。术前或术后如发生低血糖，对于可进食的清亮患者，口服10~25 g快速摄取的碳水化合物（如含糖饮料）；不行口服的患者，静脉推注50%葡萄糖打针液20~50 ml，之后继续静脉点滴5%或10%葡萄糖打针液保管血糖，每15~20分钟监测1次直至血糖≥5.6 mmol/L ［ 802 ］ 。 （五）术后出院前准备为糖尿病患者提供个体化的出院降糖治疗贪图，不错减少入院时期和再入院率，并提高患者舒服度，建议患者出院后旧例至内分泌科就诊随访 ［ 392 ， 803 ］ 。 三、妊娠期高血糖治理要点领导：

1.妊娠期高血糖（HIP）分为妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期显性糖尿病（ODM）、孕前糖尿病（PGDM）

2.糖尿病患者建议糖化血红卵白（HbA 1c）<6.5%时筹备妊娠，而况孕前评价糖尿病适度状态及慢性并发症的情况（B）

3.高危东谈主群首次产检即应检测血糖，统统未被诊断糖尿病的妊妇于孕24~28周行一步法75 g口服葡萄糖耐量磨练（OGTT）筛查（A）

4.保举HIP患者行自我血糖监测（SMBG）或继续葡萄糖监测（CGM）（B）

5.胰岛素是孕期降糖药物的一线遴荐。二甲双胍可在知情答应基础上酌情赓续使用或加用，其余口服药物均艰巨持久安全性左证（A）

6.产后4~12周应再次评价糖代谢现象，之后酌情每1~3年行75 g OGTT（A）

妊娠期高血糖（HIP）是常见的妊娠期并发症，对联母两代东谈主均带来长远影响，呈现很强的跨代效应，孕前、孕期、产后邃密的治理道理紧要。据国际糖尿病定约世界糖尿病舆图数据，全球20~40岁成年女性中，每年约2 100万重生儿受到HIP的影响，其中GDM占比80.3%，全球患病率达14% ［ 727 ］ ，一项汇注分析散伙夸耀，中国大陆GDM的患病率为14.8% ［ 804 ］ 。 （一）HIP的分类与诊断法式1.GDM：GDM是指妊娠时期首次发生的糖代谢畸形，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占HIP的83.6% ［ 805 ］ 。GDM的诊断法式为：妊娠任何时期行75 g口服葡萄糖耐量磨练（OGTT），5.1 mmol/L≤空心血糖<7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L，任1个点血糖达到上述法式即诊断为GDM ［ 805 ， 806 ， 807 ， 808 ， 809 ］ 。孕12周之前仅空心血糖>5.1 mmol/L不行诊断GDM ［ 810 ］ 。 2.妊娠期显性糖尿病（ODM）：也称妊娠时期的糖尿病，指孕期任何时期被发现且达到非孕东谈主群糖尿病诊断法式，约占HIP的8.5% ［ 806 ］ 。糖尿病诊断法式参考第二章糖尿病的诊断与分型章节。 3.孕前糖尿病（PGDM）：指孕前确诊的糖尿病，约占HIP的7.9% ［ 806 ］ 。 （二）贪图妊娠糖尿病患者的孕前治理1.孕前参谋：贪图妊娠之前需转头糖尿病病史、急慢性并发症、合并症及用药情况等，并评估代谢与妊娠之间的相互影响。2.孕前概述治理：（1）应加强糖尿病相关知识训导，戒烟。（2）适度孕前血糖：适度宗旨为在不出现低血糖的前提下，空心和餐后血糖尽可能接近正常；建议HbA 1c<6.5%时妊娠，而应用胰岛素治疗者HbA 1c<7.0%，餐前血糖适度在3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖<8.5 mmol/L ［ 811 ］ 。在孕前药物应用方面，对二甲双胍无法适度的高血糖实时加用或改用胰岛素适度血糖，而况停用二甲双胍之外的其他类别口服和打针类降糖药。（3）适度孕前血压，适度宗旨为110~135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血压达到140/90 mmHg动手使用降压药物 ［ 811 ］ 。建议停用血管垂死素荡漾酶胁制剂（ACEI）、血管垂死素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻碍剂和利尿剂类降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙通谈阻碍剂或甲基多巴适度血压。（4）停用他汀类及贝特类调脂药物 ［ 811 ］ 。（5）体重超标者还应适度孕前体重。（6）建议心功能达到大约耐受平板畅通磨练的水平。 （三）HIP的筛查1.高危东谈主群筛查：HIP的高危东谈主群包括：有GDM史、远大儿坐褥史、肥美、多囊卵巢概述征（PCOS）、一级支属糖尿病眷属史、早孕期空心尿糖阳性、无彰着原因的屡次天然流产史、胎儿乖僻及死胎史、重生儿呼吸困顿概述征坐褥史等 ［ 811 ］ 。妊娠期高危东谈主群第1次产检即应检测血糖，如达到非孕东谈主群糖尿病诊断法式，可诊断ODM；具有GDM高危因素，如第1次产检血糖正常，应如期检测血糖，必要时趁早行OGTT。如果血糖继续正常，也必须于妊娠24~28周行75 g OGTT，必要时妊娠晚期再次评估。 2.非高危东谈主群筛查：建议统统未尝评估血糖的妊妇于妊娠24~28周行一步法75 g OGTT评估糖代谢状态。由于生理性代谢适当，整个孕期HbA 1c均彰着低于非孕期，不保举孕期应用HbA 1c筛查GDM。 （四）HIP的概述治理1.饮食和畅通的带领：建议养分师参与医学养分治疗，妊娠时期的饮食原则为既能保证妊妇和胎儿的养分需要，又能保管血糖在正常范围，同期不发生饥饿性酮症。尽可能遴荐血糖生成指数不高的食物。应实行少许多餐制，逐日分5~6餐，主食的1/3~1/2分餐到加餐有助于餐后血糖的适度 ［ 812 ］ 。随孕周调整逐日热量摄入，孕中晚期需加多200~300 kcal/d的能量 ［ 813 ］ 。饱读吹孕期适当畅通，包括有氧畅通及抗阻畅通。每次畅通时期小于45 min。 2.血糖监测：血糖适度踏实或不需要胰岛素治疗的GDM患者，每玉成少监测1次全天4点血糖（空心血糖和三餐后2 h血糖）。其他患者酌情加多监测次数。CGM作为自我血糖监测（SMBG）的补充，可用于血糖适度欠佳的PGDM，尤其是T1DM患者。孕中晚期HbA 1c经常被低估，对GDM的应用价值有限。糖化白卵白（GA）大约反应短期的血糖变化，比HbA 1c更故意于带领孕期糖代谢治理 ［ 814 ， 815 ］ 。 3.血压监测及治疗：妊娠期血压升高主要包括妊娠期高血压及原发性高血压合并妊娠，当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时，应试虑降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（50~150 mg，3~4次/d）、二氢吡啶类钙通谈阻碍剂硝苯地平 ［ 811 ］ 。孕期不保举使用ACEI和ARB类降压药。降压过程中需与产科医生密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压状态 ［ 816 ］ 。 4.体重治理：孕期合理的体重加多至极重要。孕前超重或肥美者孕期体重加多过多，正常或偏瘦者孕期体重加多过少，均是GDM的高危因素。结合基础体重指数（BMI），需从孕前或孕早期即制订孕期增重贪图，清楚孕期允许加多的体重。孕期端正产检，监测体重变化，保证合理的体重增长（ 表29 ） ［ 811 ， 817 ， 818 ］ 。 孕前BMI（kg/m 2） 孕期体重加多总量（kg） 妊娠中晚期体重加多平均速率［kg/周，均值（范围）］ 低体重（<18.5） 12.5~18.0 0.51（0.44~0.58） 正常体重（18.5~24.9） 11.5~16.0 0.42（0.35~0.50） 超重（25.0~29.9） 7.0~11.5 0.28（0.23~0.33） 肥美（≥30.0） 5.0~9.0 0.22（0.17~0.27） 张开表格 表29根据孕前BMI制定的孕期体重增长贪图

注：BMI为体重指数

5.妊娠期血糖适度宗旨与低血糖：（1）统统类型的HIP孕期血糖宗旨为空心血糖<5.3 mmol/L，餐后1 h血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）<6.7 mmol/L。葡萄糖在宗旨范围内时期（TIR）也可作为血糖适度的重要目的，竭力T1DM孕期TIR>70%，T2DM和GDM的TIR至少应>90%，尽可能减少葡萄糖低于宗旨范围时期（TBR）及葡萄糖高于宗旨范围时期（TAR） ［ 819 ］ 。（2）孕期血糖适度应幸免低血糖：低血糖对胚胎形成和胎儿生长发育同样有不良影响。T1DM低血糖风险最高，其次为T2DM和ODM，GDM最低。孕期血糖<3.3 mmol/L，需调整治疗决策，给予即刻处理 ［ 811 ］ 。 6.孕期降糖药物：（1）胰岛素：①可应用于孕期的胰岛素类型：包括统统的东谈主胰岛素（短效、中效及预混的东谈主胰岛素）、速效胰岛素访佛物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素 ［ 820 ， 821 ］ ）及长效胰岛素访佛物（地特胰岛素、德谷胰岛素和甘精胰岛素U300） ［ 822 ］ 。②孕期胰岛素应用决策：对于空心及餐后血糖均升高的患者，保举三餐前短效或速效胰岛素息争基础胰岛素（中效胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300）治疗。由于具有孕期胎盘引起的胰岛素屈膝，导致的餐后血糖升高更为权贵的特质，预混胰岛素应用存在局限性，不作为旧例保举。 （2）二甲双胍：除二甲双胍外，其他口服降糖药均不保举应用于孕期。多项二甲双胍与胰岛素在妊娠期应用的头党羽研究领导，使用二甲双胍在适度餐后血糖、减少妊妇体重加多及重生儿严重低血糖发生方面均有益处 ［ 823 ， 824 ］ ；孕早期二甲双胍显露并不加多任何先天乖僻的风险 ［ 825 ， 826 ， 827 ， 828 ］ 。应用二甲双胍治疗的育龄期T2DM患者以及严重胰岛素屈膝使用二甲双胍治疗的PCOS患者，可在服用二甲双胍的基础上妊娠，孕后是否停用二甲双胍，需视血糖及患者意愿概述判断。我国尚无妊娠期使用二甲双胍的适当证，但可在充分知情答应基础上，酌情使用。二甲双胍的肇端剂量是500 mg/d，最大剂量2 000 mg/d ［ 809 ］ 。二甲双胍不应该用于伴有高血压、先兆子痫、胎儿生长受限的妊妇 ［ 829 ］ 。 7.HIP的产后治理：（1）饱读吹母乳喂养，哺乳期如果需要药物适度血糖，首选胰岛素，知情答应后可谈判口服二甲双胍 ［ 830 ， 831 ］ 。（2）由于导致胰岛素屈膝的胎盘娩出，建议产后GDM停用胰岛素，PGDM和ODM胰岛素剂量至少减少1/3，之后再依据产后的血糖水平决定下一步降糖决策。（3）PGDM产后治理同普通糖尿病东谈主群，ODM产后需要再行评估糖尿病类型及糖代谢状态。（4）HIP对母儿两代东谈主的影响不因妊娠终止而收尾 ［ 832 ］ ，GDM患者需产后4~12周行75 g OGTT评估糖代谢状态，产后1年再次行75 g OGTT评估糖代谢状态，无高危因素者每1~3年筛查1次OGTT。 四、老年糖尿病要点领导：

1.对老年糖尿病患者应该进行包括基本健康状态、心理、功能等在内的概述评估，根据健康状态分层以及是否应用有低血糖风险的药物制定个体化的概述治疗、照顾及康复战略（A）

2.对老年糖尿病患者应该进行老年概述征的筛查（B）

3.对65岁以上的老年糖尿病患者在初诊时及以后每年的随访中，应进行轻度阐明功能减退或拘束的早期筛查（B）

4.老年糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险更高，易伴多种并发症、合并症、多脏器功能减退及老年概述征，应深爱包括全身健康状态在内的概述评估及治理（A）

（一）概述老年糖尿病是指年岁≥60岁［世界卫生组织（WHO）法式≥65岁）］，包括60岁及以前和60岁以后诊断的糖尿病患者，具有患病率高、起病藏隐、异质性大、危害大等特质。根据2022年国度统计局发布的数字，截止2021年末，我国≥60岁老年东谈主口达2.67亿（总东谈主口的18.9%） ［ 833 ］ 。老年东谈主群糖尿病的患病率高。2021年国际糖尿病定约糖尿病舆图（第10版）夸耀，全球75~79岁年岁段东谈主群糖尿病患病率达24.4% ［ 834 ］ 。2015至2017年我国流行病学看望数据夸耀，60~69岁糖尿病患病率为28.8%，糖尿病前期患病率为47.8%；≥70岁的东谈主群糖尿病患病率为31.8%，糖尿病前期的患病率为47.6%；与其他年岁段比较，60岁以上年岁段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高，老年女性糖尿病患病率高于男性 ［ 7 ］ 。老年东谈主群是糖尿病防治的重点对象，老年糖尿病的治疗宗旨是减少急、慢性并发症导致的伤残和亏本，改善生活质地，提高预期寿命。 （二）老年糖尿病的特质1.T2DM是老年糖尿病的主要类型。2.老年糖尿病患者异质性大，其患病年岁、病程、身体基础健康现象、各脏器和系统功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济现象及医疗撑持、治疗意愿、预期寿命等各异较大 ［ 835 ］ 。 3.60岁以前诊断的老年糖尿病患者糖尿病病程较长，合并糖尿病慢性并发症及合并症的比例高。60岁以后的新发糖尿病患者症状多不典型，血糖相对易于适度，糖尿病并发症的比例相对较低，但合并多代谢畸形及脏器功能受损的情况多见 ［ 836 ］ 。因此，应深爱对老年糖尿病患者的全面概述评估以及并发症、合并症的筛查。 4.跟着年岁的增长，老年糖尿病患者的日常生活才气下落，听力、见解、阐明才气、自我治理才气指责，畅通才气及耐力下落，加之肌少症、骨量丢失及平衡才气下落，更容易出现畅通伤、摔倒及骨折 ［ 837 ］ 。 5.老年糖尿病患者急性并发症症状不典型，易于误诊或漏诊。6.老年糖尿病患者发生低血糖的风险加多且对低血糖的耐受性差，更容易发生无毅力低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现严重不良后果 ［ 838 ］ 。 7.老年糖尿病患者常伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素的汇注，如肥美、血脂畸形、高血压、高尿酸血症、高凝状态、高同型半胱氨酸血症等，心、脑、下肢血管等大血管病变的患病率高 ［ 839 ］ 。 8.老年糖尿病患者易合并肿瘤、呼吸系统疾病和消化系统疾病等。9.老年糖尿病患者常多病共存，需要服用多种治疗药物，需要关注和了解药物间的相互作用和影响，幸免分歧理用药 ［ 840 ］ 。 （三）老年糖尿病的并发症1.急性并发症：包括HHS、DKA及乳酸酸中毒。部分老年糖尿病患者以HHS为首发症状。DKA多因停用胰岛素或感染、外伤等应豪情况诱发。乳酸酸中毒常见于严重缺氧及肾功能不全的患者。血糖、渗入压、酮体、血气分析及乳酸检测有助于辨别诊断。老年糖尿病急性并发症亏本率较高，需要实时启动胰岛素治疗。2.慢性并发症：糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化为病理基础，主要包括心、脑及下肢血管病变。其主要特质为：天然症状相对较轻或缺如，但病变范围粗俗且严重，治疗稳重、预后差，是老年糖尿病伤残和亏本的主要原因。跟着增龄及糖尿病病程加多，微血管病变患病率逐步增高。DR常见，但因多伴有白内障使DR的内容诊断率下落。老年糖尿病肾损害是多种危险因素共同作用的散伙，血肌酐水平不行准确反应肾功能状态，需要策动估算的肾小球滤过率（eGFR）。老年糖尿病患者神经系统损害常见，包括核心神经系统病变和周围精神病变。3.低血糖：老龄是发生严重低血糖的寥寂危险因素。老年糖尿病患者发生低血糖的风险加多，加之感知低血糖的才气和低血糖后的自我鼎新和打发才气减弱，更容易发生无毅力低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现临床不良后果（如诱发心脑血作事件、加重阐明过错），以至亏本 ［ 841 ］ 。伴有阐明功能过错、自主精神病变（DAN）、服用β受体阻碍剂或有反复低血糖发作史的患者，尤其需要警惕严重低血糖的发生，应适当放宽血糖的适度宗旨，尽量选用低血糖风险低的降糖药物，并严实监测血糖变化。 4.老年概述征：老年糖尿病患者易出现包括摔倒、拘束、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、凄凉、就寝过错、药物销耗、帕金森概述征、压疮、便秘、养分不良、听力过错和病弱概述征等在内的老年概述征，严重影响患者的生活质地和预期寿命，加多了糖尿病治理的难度 ［ 842 ］ 。对此类患者，更需要全面评估后镇静谈判治疗获益与风险的平衡，细目以改善生活质地为主的安全治疗战略。 5.老年糖尿病患者骨折风险加多 ［ 843 ］ 。 6.老年糖尿病患者抑郁症的发生率彰着加多，建议对65岁以上的糖尿病患者每年进行1次筛查，并给予相应处理 ［ 839 ， 844 ］ 。 7.老年糖尿病患者拘束的发生率彰着加多，建议对65岁以上的糖尿病患者，初诊时及以后的随诊中，每年进行1次阐明功能的筛查 ［ 839 ， 845 ］ 。 （四）老年糖尿病的治疗老年糖尿病患者的健康概述评估是细目个体化血糖适度宗旨和治疗战略的基础，并根据评估散伙以及是否应用有低血糖风险的药物决定糖尿病治理的治疗宗旨和旅途，若老年糖尿病患者使用低血糖风险较高药物，HbA 1c适度宗旨不应过低，并应诞生明确的血糖适度宗旨下限，指责患者低血糖发生风险，血脂、血压的治理也应树立下限 ［ 839 ， 846 ， 847 ］ 。患者的健康状态及患者和照护者的意愿亦然制定个体化治疗决策的重要谈判因素。 老年糖尿病患者的概述适度宗旨见 表30 。 健康现象分层 评估 血压（mmHg） 血脂 健康 a 较长的预期寿命 <130/80 使用他汀类药物，除非有禁忌证或不行耐受 复杂或中等程度的健康 b 中等长度的预期寿命，高治疗职守，低血糖风险较高，摔倒风险高 <140/90 使用他汀类药物，除非有禁忌证或不行耐受 至极复杂或健康现象较差 c 有限的预期寿命，治疗获益不细目 <150/90 评估使用他汀类药物的获益（二级贯注为主） 张开表格 表30根据健康现象分层的老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂概述适度宗旨

注：HbA 1c为糖化血红卵白；1 mmHg=0.133 kPa a健康：合并较少的慢性疾病，完好的阐明和功能状态 b复杂或中等程度的健康：多种（≥3种）并存的慢性疾病，或2项以上器具日常生活举止才气受损，或轻度阐明功能过错或早期拘束，其中并存的慢性疾病需要达到药物或生活款式打扰的程度，包括关节炎、肿瘤、充血性心力衰败、抑郁症、肺气肿、摔倒、高血压、失禁、3期以上慢性肾脏病、心肌梗死、卒中 c至极复杂或健康现象较差：需要持久照顾，慢性疾病临了期，或2项以上日常生活举止不行寥寂完成，或中度至重度的阐明功能过错或拘束，其中慢性疾病临了期是单一的临了期慢性疾病，3~4期充血性心力衰败、氧依赖性肺疾病、需要透析的慢性肾脏病、不行适度的迁移癌，可导致彰着的症状或功能受损，彰着减少预期寿命 d更低的HbA 1c治疗宗旨仅适用于莫得反复或严重低血糖或莫得治疗职守的个体；HbA 1c为8.5%特别于平均血糖水平11.1 mmol/L，不保举更宽松的卓绝8.5%的HbA 1c适度宗旨，因为患者会更频繁地显露于高血糖，导致急性并发症（如尿糖、脱水、高渗性高血糖状态、伤口不愈合等）发生风险加多

健康训导、合理饮食、安全有用的畅通应该联接老年糖尿病治疗的全程。生活款式打扰是老年糖尿病患者的基础治疗，统统的老年糖尿病患者均应禁受个体化的生活款式带领及治疗。根据患者的降糖宗旨、面前血糖情况、重要脏器功能、并发症与合并症、低血糖风险、病弱状态、体重、治疗意愿和经济承受才气等因素制定合理、便利、安全可行的降糖决策。不错优先谈判不易出现低血糖的口服降糖药物，如二甲双胍、α-糖苷酶胁制剂、二肽基肽酶Ⅳ胁制剂（DPP-4i）等 ［ 835 ］ 。对莫得禁忌证的老年糖尿病患者，合理使用GLP-1RA和SGLT2i在降糖的同期可能具有改善心、肾结局的作用。合并ASCVD及高危因素的老年T2DM患者，应首选有ASCVD获益左证的SGLT2i或GLP-1RA；合并HF或CKD的老年T2DM患者，应首选SGLT2i；合并CKD的老年T2DM患者，若无法耐受SGLT2i，也可遴荐有CKD获益左证的GLP-1RA ［ 846 ］ 。年岁不是使用二甲双胍的禁忌证 ［ 848 ， 849 ］ 。对使用上述药物血糖难以达标、患者自我治理才气较强及低血糖风险可控的患者，酌情使用胰岛素促泌剂，如磺脲类药物和格列奈类药物。但应尽量幸免使用降糖成果很强、作用时期很长、低血糖校正稳重、可能给患者带来严重不良后果的药物，如格列本脲。要根据患者特定的身体现象幸免使用可能对患者酿成潜在不良影响的药物。肾功能不全的患者要慎用主要经由肾脏排泄的药物；HF的患者要慎用加重点脏负荷的药物；骨质疏松的患者要慎用影响骨代谢的药物；严重缺氧状态下要慎用可能导致乳酸加多的药物等 ［ 840 ］ 。此外，如必须使用对比剂，要饱读吹患者在用药前后多饮水，并短期停用二甲双胍 ［ 849 ］ 。使用胰岛素时，要充分谈判患者胰岛素治疗的获益、使用的便利性和可能出现的问题，还需要计算患者的见解、双手配合考究操作的才气、出现低血糖时的自我打发才气等因素。对空心血糖升高为主的患者，应首选基础胰岛素治疗；如空心及餐后血糖均升高，可遴荐预混胰岛素过甚访佛物或基础胰岛素息争餐时胰岛素治疗 ［ 850 ］ 。应实时评估患者的健康状态并调整降糖治疗宗旨和用药决策，根据需要将复杂的治疗决策进行简化，对获益不解确的患者应试虑去强化治疗。 对患者的东谈主文关怀意味着必须从患者的角度念念考医疗步履。老年糖尿病患者的评估和治疗复杂，触及多方面的因素，需要全面镇静谈判治疗获益与风险，既要幸免因过度强珍摄疗安全性问题而收缩对老年糖尿病的血糖治理，又要幸免过度治疗可能出现的问题及带给患者的职守。五、侵犯性就寝呼吸暂停与高血糖要点领导：

1.侵犯性就寝呼吸暂停（OSA）与2型糖尿病（T2DM）风险加多相关，亦然糖尿病进展的寥寂危险因素（B）

2. T2DM患者合并OSA发生率高、清楚率低，建议对T2DM患者进行OSA的筛查（B）

3.对T2DM合并OSA患者应制定个体化的治疗决策，除无创正压通气（NPPV）之外，也不错遴荐胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）等药物，在改善OSA的同期有助于减轻体重和提高胰岛素敏锐性（B）

侵犯性就寝呼吸暂停（OSA）是指在就寝中因上气谈侵犯而反复出现呼吸暂停，表露为口鼻腔气流罢手而胸腹呼吸存在，从而导致血氧饱和度指责，并反复出现就寝中片晌觉悟的就寝呼吸疾病。OSA是T2DM常见的共病之一，可累及多系统并酿成多器官损害，比年来发病呈上涨及年青化趋势。（一）病理生理改变一方面，OSA可导致间歇性缺氧和就寝碎屑化，进而加多交感神经欢叫性、诱发氧化应激、激活炎症通路、酿成下丘脑-垂体-肾上腺轴改变，生物钟节律纷乱，是胰岛β细胞功能受损、胰岛素屈膝、糖耐量减低（IGT）和T2DM的寥寂危险因素 ［ 851 ， 852 ， 853 ］ 。T2DM合并OSA会导致并发症风险加多，如心血管疾病（CVD）、DKD和DR等 ［ 854 ， 855 ， 856 ， 857 ］ 。另一方面，高血糖可胁制颈动脉感受器敏锐性，糖尿病自主精神病变可影响上气谈神经反射和呼吸核心，从而加多T2DM患者OSA风险。T2DM与OSA互为寥寂危险因素，并与病情严重程度呈正相关 ［ 858 ］ 。此外，作为T2DM和OSA共同的危险因素，肥美可通过氧化应激和剖解结构对两者酿成多方面影响，是疾病治理中的重点 ［ 859 ， 860 ］ 。 （二）糖尿病合并OSA的患病率糖尿病患者中OSA的患病率权贵高于一般东谈主群。国际贵府夸耀，T2DM患者合并OSA的发病风险约比非T2DM患者高约50% ［ 861 ， 862 ， 863 ， 864 ］ 。国内研究散伙夸耀，入院T2DM患者OSA的患病率在60%以上，且中重度OSA患者占比卓绝30% ［ 865 ， 866 ］ ，肥美的T2DM患者OSA的患病率彰着升高，可达86% ［ 867 ， 868 ］ 。 （三）OSA的筛查T2DM患者合并OSA发生率高、清楚率低，保举对有以下症状的糖尿病东谈主群进行OSA筛查，包括打鼾、白昼嗜睡、肥美（尤其腹型肥美）、严重胰岛素屈膝、血糖变异度大、坚强难治性高血压（以晨起高血压为凸起表露）、夜间心绞痛、难以校正的心律失常、坚强性充血性心力衰败、反复发生脑血管疾病、癫痫、阐明功能过错、夜尿增多、胃食管反流、不解原因的慢性咳嗽、红细胞增多症和OSA眷属史等。同期需要关注患者是否使用相关精神药品（如苯二氮䓬类），是否有抽烟饮酒史。在查体时除BMI之外，应试虑脂肪分散（如腹型肥美）的影响，应测量腰身、臀围及颈围 ［ 869 ， 870 ］ 。就寝筛查问卷所能提供的诊断价值有限，如果高度怀疑T2DM患者合并严重OSA，必要时可谈判获胜进行多导就寝监测（PSG） ［ 871 ］ 。 （四）OSA的诊断1.OSA诊断法式 ［ 872 ］ ：OSA的诊断主要依赖相关症状及就寝监测。对于成东谈主T2DM患者，就寝时期或纪录时期内，每小时出现5次以上以侵犯为主的“呼吸事件”，即呼吸暂停低通气指数（AHI）或呼吸纷乱指数≥5次/h，即可诊断OSA。典型症状包括日间嗜睡、疲劳、失眠、鼾声响亮、呼吸暂停、苏醒时喘憋感、就寝后无法恢回生力等。“呼吸事件”包括侵犯或羼杂性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉悟。“就寝呼吸暂停事件”界说为就寝过程中口鼻呼吸气流信号幅度值下落≥90%基础值，继续时期≥10 s。“低通气”界说为就寝过程中口鼻气流较基线水平指责≥30%并伴动脉血氧饱和度较基线下落≥4%，继续时期≥10 s；或口鼻气流较基线水平指责≥50%并伴动脉血氧饱和度下落≥3%或伴有微觉悟，继续时期≥10 s。呼吸努力相关性觉悟指未达到呼吸暂停或低通气法式，但有时期≥10 s的畸形呼吸努力并伴有相关微觉悟。AHI指平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。呼吸纷乱指数是平均每小时呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉悟事件的次数之和。OSA按照严重程度分为3级，包括：轻度OSA：5次/h<AHI≤15次/h；中度：15次/h<AHI≤30次/h；重度：AHI>30次/h。 2.OSA的诊断方法：（1）PSG：通宵PSG是确诊OSA的“金法式”，可进行严重程度分级，定量评估就寝结构、就寝中呼吸纷乱及低氧情况、心电图及血压的变化，识别同期存在的其他就寝呼吸过错。（2）家庭就寝呼吸暂停监测 ［ 873 ］ ：便携式就寝监测设备操作毛糙易行，允许患者在多种场景下进行就寝监测，可由内分泌科医技东谈主员在门诊或病房进行搜检和初步判读。遴荐设备时应包括鼻压力、胸腹部呼吸感应体积描记及血氧测定等传感器。如家庭就寝呼吸暂停监测阴性、但临床仍怀疑OSA，应行PSG搜检以明确诊断。（3）新式诊断时刻：一些可穿戴和非可穿戴设备可用于继续纪录患者在就寝时期的生理信号，如呼吸、心电信号、下颌肌电等信息，而况不错进行多个夜晚一语气监测。新式诊断时刻基于这些数据开发的深度学习算法在预测AHI方面具有一订价值 ［ 874 ］ ，改日将有助于内分泌科医技东谈主员的OSA诊疗责任。 （五）糖尿病合并OSA的治疗1.生活款式打扰：优化生活款式是OSA治理的要害部分 ［ 875 ］ 。饱读吹患者戒烟、戒酒，戒辛辣刺激食物以免气谈水肿、通气不畅加重。概述患者的代谢宗旨制定合理膳食有助于改善OSA ［ 876 ］ 。慎用自在催眠药物以免加重上气谈的塌陷和指责呼吸核心敏锐性。有些OSA是体位依赖性的，侧卧位就寝和适当举高床头可在一定程度上缓解AHI ［ 877 ］ 。有研究标明，畅通可改善OSA严重程度和相关症状，息争进行抗阻畅通和有氧畅通的成果优于单纯有氧畅通 ［ 878 ］ 。 2.减重：体重下落与AHI指责有密切关系，减重对于OSA以及糖尿病的治疗都有积极作用，同期大约使其他治疗款式阐发更好的成果 ［ 879 ］ 。肥美T2DM合并OSA患者减重手术成果权贵，术后大部分患者OSA症状和AHI均得到缓解 ［ 880 ］ 。 3.药物治疗：肠促胰素类降糖药对于OSA改善有权贵述用。GLP-1RA类药物（如利拉鲁肽）在减轻体重的同期可使AHI权贵下落 ［ 881 ］ 。其他GLP-1RA类药物也可能有访佛的获益 ［ 882 ］ 。SURMOUNT-OSA研究散伙夸耀，在肥美合并中重度OSA患者中，葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激昂剂替尔泊肽（Tirzepatide）治疗52周时，与安危剂比较，平均减少AHI达62.8% ［ 883 ］ 。GLP-1RA或GIP/GLP-1双受体激昂剂类降糖药物不仅能改善OSA的症状，还有鼎新其他代谢风险因素的潜在获益，对有适当证的T2DM合并OSA患者可作为优先遴荐。遴荐常用降糖药物时应尽可能使用不加多体重的药物，对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物。此外，SGLT2i类降糖药可指责OSA在T2DM东谈主群中的相对风险 ［ 884 ］ 。 4.改善OSA的治疗：无创正压通气（NPPV）是OSA患者的一线治疗，无皆备禁忌证。国表里多项研究散伙均夸耀，NPPV中的继续气谈正压通气（CPAP）模式治疗不错部分改善OSA合并T2DM患者的胰岛素屈膝，指责HbA 1c、空心及餐后血糖、改善血糖波动。但CPAP不耐受的情况较为常见，对于压力过高或有其他特殊情况者，可谈判双水平气谈正压通气或自动CPAP ［ 885 ］ 。同期，对患者在NPPV治疗中出现的降服性和不良反应等问题应需寻找原因积极处理 ［ 886 ］ 。 5.积极治疗其他导致OSA的疾病：如对甲状腺功能减退症所致OSA进行甲状腺激素补充治疗。需要湮灭上气谈梗阻的患者必要时可谈判气谈手术治疗，上颌骨前移、鼻咽各平面手术以及多级分期手术等。舌下神经刺激治疗可减少吸气时气谈塌陷，对特定患者有一定成果。口腔矫治器相对经济，可用于不行耐受CPAP治疗的轻度至中度患者 ［ 877 ］ 。 糖尿病与OSA均为复杂异质性疾病且相互影响，应加强医务东谈主员对两病共存的领会，充分谈判患者的主诉与感受、疾病的病理生理特质及严重程度，从多方面进行打扰和治疗，完满精确治疗。治疗OSA故意于改善糖尿病患者的血糖适度，而治疗糖尿病过甚并发症（如DAN）也故意于改善OSA的病情。六、糖尿病与感染糖尿病容易并发万般感染，细菌感染最为常见，真菌及病毒感染也易发生于血糖适度欠安的糖尿病患者。糖尿病并发感染可形成一个恶性轮回，即感染导致难以适度的高血糖，而高血糖进一步加重感染。糖尿病患者手术部位的感染概率大。感染可诱发糖尿病急性并发症，亦然糖尿病的重要死因之一。（一）糖尿病患者常见的感染类型1.呼吸谈感染：肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌。糖尿病患者是肺炎球菌感染的菌血症的高风险东谈主群。流感病毒、呼吸谈合胞病毒和新式冠状病毒是重症社区取得性肺炎的常见病原 ［ 887 ， 888 ， 889 ， 890 ］ 。毛霉菌病及曲霉病等呼吸谈真菌感染亦多见于糖尿病患者。糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，病死率高达50%。 2.泌尿生殖系统感染：糖尿病患者无症状菌尿过甚他尿路感染的风险加多 ［ 891 ， 892 ］ 。有时可导致严重并发症，如肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆菌，其次为革兰阳性球菌和真菌。糖尿病与霉菌性生殖器感染（女性多数为阴谈炎，男性多数为龟头炎）的风险加多相关 ［ 893 ， 894 ］ 。 3.结核：糖尿病患者结核的发生率权贵高于非糖尿病患者，其影像学表露常不典型。4.消化系统感染：糖尿病患者感染幽门螺杆菌 ［ 895 ］ 、肝炎病毒（包括乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒）的风险更高 ［ 896 ， 897 ］ 。糖尿病亦然肝脓肿发生的重要危险因素。 5.其他感染：皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，多见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者牙周炎的发病风险加多，易导致牙齿松动，糖尿病合并颌面部感染亦不稀有。外耳炎常见，但常被忽略。糖尿病也加多了慢性骨髓炎的感染风险。（二）糖尿病合并感染的防治1.贯注：邃密的血糖适度，加强自身卫生及必要的免疫接种，在一定程度上可有用贯注严重感染的发生。根据情况必要时进行流感、肺炎球菌等疫苗接种，以减少入院和亏本风险，但留意幸免接种减毒活疫苗 ［ 898 ］ 。 2.治疗：严格适度血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选；进行有用的抗感染治疗，并根据药物敏锐磨练散伙，实时调整抗生素的种类，并进行早期、足量、息争、足疗程抗感染治疗以透顶适度感染；必要时行外科手术治疗。七、糖尿病与口腔疾病要点领导：

1.糖尿病可引起或加重牙周病、口腔黏膜病变、蛀牙、牙槽骨摄取、牙齿松动零碎、颌骨及颌周感染等多种口腔疾病（A）

2.口腔疾病的有用处理故意于血糖适度（B）

糖尿病与口腔疾病呈相互影响的双向关系 ［ 899 ， 900 ， 901 ， 902 ， 903 ， 904 ， 905 ， 906 ］ 。一方面，糖尿病是口腔疾病发生的危险因素，糖尿病患者的唾液量减少、流率降速，唾液内葡萄糖浓度升高，唾液pH值下落，使口腔的自洁力下落，口腔内环境改变，易引起万般病原微生物的孳生和养殖，导致口腔发生多种疾病（如舌炎、口腔黏膜炎、龋病等）。另外，糖尿病患者有着特异性的血管病变，血糖升高，血小板黏附、汇注增强，抗凝血因子减少，红细胞脆性加多，酿成牙龈等口腔组织缺血缺氧，血管内皮挫伤，容易受到细菌过甚家具（如内毒素）的侵袭。同期，糖尿病患者伤口愈合过错，导致口腔病变阻误难愈。急性感染（如颌面部破绽感染）若不足时治疗可能危及生命。另一方面，口腔疾病是T2DM及GDM发病的重要危险因素，对糖尿病患者的血糖适度有负面影响 ［ 904 ， 907 ， 908 ， 909 ， 910 ］ ，当这些问题适度后，糖尿病病情不错得到改善 ［ 899 ， 901 ， 911 ， 912 ， 913 ］ 。 （一）糖尿病口腔疾病的种类1.牙龈炎和牙周炎：糖尿病患者易患牙周疾病，表露为牙龈肿胀充血、水肿、凄凉，牙周部位可发生牙周脓肿、牙周袋形成，并有脓性渗出。T2DM（尤其是血糖适度欠安）是牙周病的危险因素。同期，牙周病亦会影响血糖适度。T1DM和GDM也加多牙周病患病风险 ［ 914 ］ 。 2.口腔黏膜病变：糖尿病患者唾液减少，表露为口腔黏膜干燥，失去透明度，有触痛和烧灼痛，味觉过错。由于口腔黏膜干燥，自洁才气下落，易受到微生物侵入，临床多见感染性口炎、口腔白色念珠菌病、口腔扁平苔藓 ［ 915 ］ 、口腔白斑病 ［ 916 ］ 。部分糖尿病患者因口干首诊于口腔黏膜病科。 3.蛀牙：蛀牙在糖尿病患者中浩繁存在。糖尿病患者唾液质和量发生改变，自洁才气下落，生长菌斑形成和黏附在牙齿名义上。4.牙槽骨摄取和牙齿松动零碎：糖尿病患者龋缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙周袋内可有积脓，随之牙齿周围齿槽骨摄取，导致牙齿松动、零碎。随患者年岁增大，牙槽骨摄取和牙齿松动零碎景象更为浩繁。5.颌骨及颌周感染：口腔颌面部有相互连通的筋膜破绽，上至颅底，下达纵隔，内含疏松结缔组织，抗感染才气弱，在发生化脓性炎症时不错飞快蔓延。进展的蛀牙床尖炎及齿龈炎极易波及颌骨及颌周软组织。糖尿病患者免疫机能下落致炎症扩展愈加严重，出现皮肤红肿、局部剧烈凄凉、张口受限、高热、白细胞计数升高，可诱发DKA。（二）糖尿病口腔疾病的防治1.一般治疗：保持口腔环境清洁，去除局部刺激因素，如牙石、不良开采体、用口呼吸、食物嵌塞等。保持口腔卫生有助于减少感染。提倡患者养成邃密的卫生习惯，如期进行口腔搜检。2.适度血糖：加强血糖适度有助于口腔病变的治疗。糖尿病患者在进行外科手术或支持牙前，适度好血糖至关重要 ［ 900 ］ 。 3.适度感染：因口腔颌面部感染极易扩散，对牙龈炎、颌面部感染等应积极适度，驻防炎症进一步蔓延导致病情恶化，可在病原微生物搜检的基础上遴荐合适的抗生素。4.手术治疗：存在牙周脓肿、急性牙髓炎、口腔颌面部蜂窝织炎的患者，需要切开引流，幸免病情加重。其他手术治疗包括拔牙、根管治疗术、牙结扎固定术等 ［ 917 ］ 。 5.对症、撑持治疗：中药外敷缓解症状，保管水电解质平衡等。八、糖皮质激素与糖尿病要点领导：

1.类固醇糖尿病诊断法式同糖尿病诊断法式，朝晨一次糖皮质激素疗法常引起午餐后至睡前血糖升高（A）

2.既往无糖尿病史者，建议在肇端中等剂量糖皮质激素治疗前3 d监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病或糖尿病前期病史者，即使应用低剂量糖皮质激素也应密切监测血糖（C）

3.胰岛素是治疗类固醇糖尿病的重要且常用药物之一，需根据糖皮质激素的效应时期合理遴荐胰岛素（C）

4.持久应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖适度宗旨为：餐前血糖<7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，糖化血红卵白（HbA 1c）<7.0%（A）

（一）糖皮质激素与糖尿病风险糖皮质激素通过加多中心型肥美和胰岛素屈膝导致类固醇糖尿病 ［ 918 ］ 。类固醇糖尿病的发生、发展与糖皮质激素使用剂量和时期密切相关。外源性糖皮质激素应用与内源性皮质醇分泌过多均可引起血糖增高 ［ 919 ］ 。一项汇注分析夸耀，在既往无糖尿病的患者中，糖皮质激素治疗卓绝1个月后高血糖发病率约为32%，糖尿病发病率为19% ［ 920 ］ ；持久局部外用糖皮质激素也可加多糖尿病发生风险 ［ 921 ］ ；尤其是血管并发症风险加多，包括CVD发病率和亏本率的加多 ［ 922 ， 923 ］ 。 （二）类固醇糖尿病的临床特质类固醇糖尿病的典型临床特质为：（1）发病较快，既往无糖尿病史者在糖皮质激素治疗后平均约6周可出现IGT；（2）肾糖阈指责，血糖值与尿糖值不成比例；（3）起病藏隐，多在血糖筛查时发现，病情较轻者不易并发酮症；（4）对胰岛素治疗的反应不一，部分患者需要更大剂量的胰岛素方可有用适度血糖 ［ 924 ］ ；（5）停药反应，停用糖皮质激素后高血糖多能缓解，仅部分无法回话；（6）具有时期性，类固醇糖尿病常以午餐后至睡前血糖升高为主，空心血糖受影响较少 ［ 925 ］ 。研究夸耀，既往无糖尿病史东谈主群持久使用中等剂量的糖皮质激素会导致机体加多胰岛素分泌来代偿，而持久使用超剂量糖皮质激素患者，75%~80%会出现IGT，10%~15%最终会进展为糖尿病 ［ 919 ］ 。 （三）糖皮质激素导致血糖升高的机制糖皮质激素可通过多种病理生理学机制导致高血糖，包括：（1）糖皮质激素促进肝脏糖异生加多 ［ 926 ］ ；（2）糖皮质激素促进卵白质认识致骨骼肌量丢失，导致胰岛素屈膝 ［ 927 ］ ；（3）促进脂肪再行分散，轮回游离脂肪酸增高，细胞内脂质千里积，加重胰岛素屈膝 ［ 928 ］ 。 （四）类固醇糖尿病的临床筛查战略类固醇糖尿病属于特殊类型糖尿病，其诊断法式与T2DM一样，在动手糖皮质激素治疗前，应评估患者易患类固醇糖尿病的相关危险因素，包括年岁、BMI和眷属史，并应筛查血糖情况，包括空心血糖和HbA 1c ［ 929 ］ 。既往无糖尿病史者，在肇端中等剂量糖皮质激素治疗前3 d，建议监测餐前和餐后血糖；若患者在入院时期或既往有糖尿病病史，应加多血糖监测频率 ［ 930 ］ 。与空心血糖比较，糖皮质激素对餐后血糖的影响更为权贵。临床上最常领受的朝晨一次激素疗法常引起午餐后至睡前血糖升高，夜间血糖逐步下落，空心血糖不错正常。使用糖皮质激素或相关疾病患者，保举在午、晚餐前或午、晚餐后1~2 h筛查血糖，如发现血糖畸形则动手逐日4次以上（三餐前、睡前）的血糖监测。跟着疾病进展或糖皮质激素继续使用，患者空心血糖也会逐步增高。短期应用糖皮质激素的患者，停药后血糖可逐步回话。而对于持久禁受外源性糖皮质激素治疗或内源性糖皮质激素增多疾病（如库欣概述征）患者，在停药或原发病治疗后仍然有继续高血糖风险。停用糖皮质激素6周后检测空心血糖或OGTT，即可判断是否演变为继续性糖尿病，而HbA 1c会因近期产生的高血糖影响散伙准确性，可于停用糖皮质激素3个月后检测HbA 1c进行评估 ［ 931 ］ 。 （五）类固醇糖尿病的治疗决策与适度宗旨类固醇糖尿病确诊后应首先进行糖尿病训导。生活款式打扰包括饮食和畅通治疗，应根据患者的具体情况制定个体化决策。对于统统应用外源性糖皮质激素者，应在病情适度的前提下尽量领受最小有用剂量。对于由原发疾病导致内源性糖皮质激素分泌过多者，适度血糖的同期应尽可能断根原发疾病（如治疗库欣概述征），以校正皮质醇增多的病理生理改变。岂论选定何种治疗决策，其血糖适度宗旨均保举为餐前血糖<7.0 mmol/L，2hPG<10.0 mmol/L，HbA 1c<7.0%。重症患者可放宽为就怕血糖<15 mmol/L ［ 931 ］ 。 1.非胰岛素类药物治疗：对于血糖轻度或中度升高（就怕血糖在11.1 mmol/L以下）的患者，可使用非胰岛素降糖药。对于短期应用糖皮质激素引起血糖轻度升高者，其口服降糖药物宜遴荐起效飞快和指责餐后血糖为主的药物，如阿卡波糖、格列奈类药物等。2.胰岛素治疗：胰岛素为类固醇糖尿病的首选降糖药物 ［ 918 ， 919 ， 925 ］ 。禁受糖皮质激素治疗的非糖尿病患者如血糖水平继续≥10 mmol/L，则应动手胰岛素治疗 ［ 932 ］ 。口服药治疗的糖尿病患者禁受糖皮质激素治疗后血糖不行充分适度也应使用胰岛素。在给予激素治疗的糖尿病患者中，需谈判根据激素的效应时期合理遴荐胰岛素。如使用泼尼松或氢化可的松等中短效激素，可谈判遴荐中效或预混胰岛素；而使用地塞米松或继续性激素给药时，则选用长效胰岛素，使胰岛素的继续时期尽量掩盖糖皮质激素的效应时期，减少糖皮质激素失效后的低血糖风险。以早上1次顿服糖皮质激素为例，可谈判的运行给药决策为：（1）早上1次按体重给予肇端中效胰岛素，每10 mg泼尼松给予中效胰岛素0.1 U/kg，直到最大剂量0.4 U/kg ［ 933 ］ 。（2）早上1次中效胰岛素按10 U肇端，日增剂量10%~20%。如果高血糖继续至夜间，可谈判给予基础胰岛素，如甘精胰岛素、德谷胰岛素、德谷门冬双胰岛素等。如果一日屡次使用糖皮质激素，在逐日1次胰岛素不足以适度高血糖的情况下，可谈判逐日2次预混胰岛素或逐日屡次短效胰岛素加基础胰岛素的决策 ［ 934 ］ 。 九、糖尿病伴抑郁惊慌过错要点领导：

1.建议对糖尿病患者进行如期抑郁和惊慌筛查，特别是血糖适度欠安或存在并发症的患者，以便早期发现和打扰心理问题。在糖尿病治理的多学科团队中引入专科的心理健康就业，确保患者取得全面的心理撑持，尤其是在抑郁和惊慌症状严重或需要专科治疗时，应实时转诊至精神科

2.强调心理健康和糖尿病治理当结合阐明步履疗法等心理打扰方法，匡助患者缓解负面心情，以升迁治疗降服性

3.遴荐能缓解抑郁症状并可能改善血糖适度的抗抑郁药物，但需个性化用药，并密切监测药物的成果和可能出现的代谢影响

（一）临床特质与普通东谈主群比较，T2DM东谈主群中出现抑郁惊慌过错更为常见，糖尿病患者发生抑郁惊慌过错的风险口角糖尿病东谈主群的2倍。约1/4的T2DM或T1DM患者存在不同程度的抑郁现象 ［ 935 ］ ，而其中唯有25%~50%的患者得到诊断和治疗 ［ 936 ］ 。据统计，14%~35.8%的糖尿病患者合并抑郁症 ［ 937 ］ 。T2DM和抑郁惊慌之间存在一种双向关系，即T2DM会加多抑郁惊慌的发生率，而抑郁惊慌则会加多T2DM的患病风险，此外，抑郁症和T2DM患者并发症和亏本率升高存在关联 ［ 938 ， 939 ］ 。流行病学贵府夸耀，糖尿病患者中女性抑郁惊慌的发生率权贵高于男性，GDM患者或产后糖尿病患者是抑郁惊慌发生的高危东谈主群 ［ 940 ］ ，与未患GDM的妇女比较，GDM妇女患产前抑郁症的风险加多 ［ 941 ］ 。抑郁症对T2DM的影响中有36.5%是由BMI介导的 ［ 942 ］ 。此外，糖尿病发病年岁、并发症、病程、血糖适度情况、社会经济地位均与抑郁惊慌的发生相关。 研究标明，糖尿病患者中惊慌相关过错的患病率呈逐年上涨趋势 ［ 943 ］ 。年岁≥45岁的糖尿病患者具有较高的惊慌发病率，而年岁≥45岁的女性发病率更高 ［ 943 ］ 。在另一项研究中，与未患糖尿病的女性比较，女性糖尿病患者的一世中惊慌症的发病率更高，该群体中50%的患者在一世中的某个时候会出现惊慌症 ［ 944 ］ 。此外，男性和女性都夸耀了T2DM、肥美和惊慌之间的相关性，卓绝1/3的女性和1/5的男性表知道惊慌迹象 ［ 945 ］ 。糖尿病患者合并常见的惊慌相关过错包括粗俗性惊慌过错、躯体变形过错、将就过错、特定怯生生症和创伤后应激过错 ［ 946 ］ 。引起糖尿病患者惊慌的常见因素有对高血糖 ［ 947 ， 948 ］ 、未达降糖宗旨 ［ 946 ］ 、胰岛素打针或输液（针头怯生生症、血液怯生生症、低血糖）以及对发生并发症的担忧 ［ 949 ］ 。 除抑郁惊慌外，一些其他心理步履过错（如阐明过错 ［ 950 ， 951 ， 952 ， 953 ］ 、东谈主格改变、饮食习惯改变 ［ 935 ， 954 ， 955 ］ 、就寝过错 ［ 956 ， 957 ， 958 ］ 、性功能过错等）也常见于糖尿病患者 ［ 959 ］ 。好多患者存在卓绝一种精神心理问题。 对于GDM患者，当其毅力到糖尿病适度欠安会导致妊娠相关并发症和不良重生儿结局时，更容易出现产前抑郁和惊慌。患者对GDM的阐明与心理问题的发生密切相关，由于艰巨糖尿病及治疗的相关知识和照顾知识，患者对疾病愈加牵挂并容易产生惊慌和抑郁心情。其他原因来自自我监测血糖、饮食限制和胰岛素治疗的需要。患者牵挂用药对胎儿生长发育的不良影响，也会产生惊慌 ［ 960 ］ 。 （二）危害有左证标明，抑郁惊慌等负性心情可加重糖尿病的病情 ［ 961 ， 962 ， 963 ］ 。糖尿病患者合并抑郁可使生活质地指责，自我照顾才气指责，血糖水平适度欠安，大血管及微血管并发症加多，不错导致更多的阐明才气下落 ［ 937 ］ ，以至使患者亏本率加多3倍。同期，糖尿病合并抑郁惊慌的患者，医疗保健支拨权贵加多。 惊慌会加多糖尿病患者自我治理的复杂程度，主要原因有：（1）严重的惊慌表露与低血糖症状有很大重迭，使糖尿病患者难以分别惊慌症状和需要即刻治疗的低血糖症状；（2）确诊糖尿病后对于打针和抽血的惊慌，可能会进一步加重或达到特定的惊慌过错诊断法式；（3）对低血糖的怯生生，可能是糖尿病患者惊慌过错的起原，会导致患者刻意将血糖水平保管在宗旨值以上的水平。（三）治疗及治理鉴于糖尿病患者中抑郁症的高患病率，热烈建议对其共病性抑郁症过甚相关危险因素进行筛查。建议由哄骗自在的卫生保健专科东谈主员对糖尿病患者进行抑郁症的旧例筛查 ［ 964 ， 965 ］ 。抑郁惊慌过错和糖尿病共病治理的两个主要宗旨是抑郁惊慌缓解和血糖适度 ［ 937 ］ 。心理健康是糖尿病治理中的一部分，尽早发现和缓解糖尿病患者的抑郁惊慌心情 ［ 940 ］ ，匡助患者趁早解脱不良心理、回话自信，不但有助于提高患者的生活质地，也有助于糖尿病的适度 ［ 961 ， 966 ］ ，指责糖尿病并发症的风险。但是在禁受治疗的糖尿病患者中，有高达45%的心理健康现象和严重的心理困扰莫得被发现 ［ 967 ］ 。据揣测，仅有约1/3的糖尿病合并精神心理问题的患者得到诊断和治疗。因此，糖尿病治理团队中应加入精神科医生或心理治疗师共同参与。 抑郁症和糖尿病都不错根据症状的严重程度和实验室评估分为不同亚组，各亚组之间的治疗战略应有所不同 ［ 937 ］ 。举例，严重抑郁症患者的首要事项是排除需要特定重要打扰的寻短见倾向或急性危象，抑郁症患者的心理症状不错通过阐明步履疗法达到有用缓解。分别糖尿病和抑郁症的不同亚型以及相关症状的严重程度，不错根据准确的疾病状态分层制定精确的治疗贪图。 在排除寻短见倾向和急性危象后，抑郁短期内有用缓解对加多用药降服性和改善生活质地至关重要。从永远来看，对贯注微血管和大血管病变、残疾和阐明过错至关重要。药物治疗、心理治疗和万般化的协同治理不错缓解抑郁症状，加多治疗降服性和改善血糖适度。糖尿病和抑郁症患者应领受协调照顾的概述模式进行治理 ［ 937 ］ 。 对糖尿病伴抑郁惊慌过错患者的治理内容包括：（1）心理状态的评估应长久联接糖尿病的治疗：抑郁惊慌评估是一种快速、毛糙的方法，不错匡助患者判断自身的感受是否存在精神心理问题。早期筛查、评估及监测心理现象，尤其是对有抑郁惊慌病史的糖尿病患者，在病情变化（如出现并发症）或存在其他心理社会因素时，应特别留意心情评估 ［ 966 ］ 。世界卫生组织五项身心健康目的（WHO-5） ［ 968 ］ 、贝克抑郁量表Ⅱ（BDI-Ⅱ） ［ 968 ］ 、健康问卷抑郁量表（PHQ-9） ［ 969 ］ 、流行病学研究中心抑郁量表（CES-D） ［ 970 ］ 是粗俗使用的抑郁症评估方法。健康问卷抑郁量表是一种经过充分考据的方法，具有邃密的敏锐性和特异性 ［ 937 ］ 。 （2）心理治疗方法主要包括阐明步履疗法，阐明部分鼓吹对生活有益的信念，步履方面匡助患者学习选定更为健康的行动。阐明步履疗法是一种有用且有出息的打扰抑郁症状、糖尿病困扰和健康惊慌的方法，也有助于患者提高生活质地、治疗降服性和身体举止 ［ 971 ］ 。心理治疗尤其是阐明步履疗法和协调照顾对抑郁惊慌等心情过错有用。糖尿病治理团队成员最好有专科的心理治疗师或有教授的精神科医生加盟，以便提供更为专科的心理治疗就业 ［ 966 ， 972 ， 973 ］ 。多种步履战略（阐明步履疗法、社区畅通或息争治疗）不错有用地治疗成东谈主T2DM患者的抑郁症。这些以社区为基础的打扰措施是对医疗保健的补充 ［ 974 ］ 。在糖尿病合并抑郁的低级照顾中，协调照顾模式证实能权贵改善抑郁和血糖适度，简易医疗用度。基于汇集的心理打扰，结合阐明步履治疗器具、糖尿病自我照顾促进有益信念，有用地减轻了T2DM患者的抑郁症状，增强了血糖适度，并夸耀了一定经济效益 ［ 975 ］ 。 （3）当患者有抑郁症、惊慌症、东谈主格过错、药物成瘾、阐明功能过错等表当前，应将其转诊至具备糖尿病知识的精神科就诊 ［ 976 ］ 。伴有抑郁惊慌的糖尿病患者血糖不易得到舒服适度，微血管和大血管并发症发生的风险可能高于普通糖尿病患者。 （4）抗抑郁药物治疗：药物治疗不错通过缓解抑郁症状和改善血糖适度来匡助抑郁症和糖尿病共病患者 ［ 937 ］ 。五羟色胺再摄取胁制剂、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取胁制剂常作为糖尿病合并抑郁惊慌患者的一线遴荐药物，同期可能改善患者血糖适度。有研究夸耀，服用抗抑郁药可使糖尿病患者血糖适度率提高95%。但并非统统足以减轻抑郁症状的治疗都能适度血糖水平，举例舍曲林已被讲明不错缓解抑郁，但不影响血糖。五羟色胺再摄取胁制剂能改善糖尿病患者的抑郁样步履，而不会影响葡萄糖稳态，但却是糖尿病某些并发症的危险因素。研究标明，胰岛素敏锐性的改善不错缓解抑郁。此外，与未服用药物的老年糖尿病患者比较，服用二甲双胍的患者发生抑郁风险较低，标明二甲双胍可能是这些患者抑郁的保护因素 ［ 977 ］ 。 十、重性精神过错、东谈主类免疫劣势病毒/取得性免疫劣势概述征与糖尿病要点领导：

1.建议重性精神过错和东谈主类免疫劣势病毒（HIV）/取得性免疫劣势概述征（AIDS）感染患者如期进行糖尿病风险筛查。高风险患者应每12~16周进行概述监测并实时调整治疗战略

2.使用抗精神病药物的患者应每月监测1次血糖和体重；HIV/AIDS患者禁受抗逆转录病毒治疗后的3~6个月内，以及更换治疗决策时应进行糖尿病筛查

3.重性精神过错、HIV/AIDS患者建议遴荐对血糖影响较小的治疗药物

（一）重性精神过错与糖尿病研究标明，重性精神过错患者罹患T2DM的概率是普通东谈主的2~3倍，女性高于男性 ［ 978 ， 979 ］ 。约10%的重性精神过错患者（包括精神分裂症、分裂心情性过错、双相心情过错等）同期患有糖尿病，即共病糖尿病 ［ 978 ］ ，特别是在晚发型精神分裂症患者中，糖尿病比例可高达25.3% ［ 980 ］ 。共病糖尿病的患者结局更差，且与年岁相关。 抗精神病药物（尤其是第二代药物）可加多肥美、T2DM和血脂畸形的风险 ［ 981 ］ ，至少12%禁受药物治疗的重性精神过错患者罹患T2DM。抗精神病药物中，除阿立哌唑和氨磺必利外，大多数药物都有诱发或加重T2DM的可能 ［ 978 ］ 。研究标明，心情踏实剂锂盐和拉莫三嗪在双相心情过错患者中，并不加多T2DM的风险 ［ 982 ］ 。 （二）东谈主类免疫劣势病毒（HIV）/取得性免疫劣势概述征（AIDS）与糖尿病研究标明，与未感染者比较，HIV感染者发生糖尿病的风险加多约40% ［ 983 ］ 。一项转头性研究夸耀，分别有20.2%和20.7%的HIV感染者罹患糖尿病前期或T2DM，糖尿病前期个体中又有31.8%进展为T2DM ［ 984 ］ 。治疗HIV/AIDS的高活性抗逆转录酶病毒药物也可导致血脂畸形和胰岛素屈膝，并可导致或加重糖尿病，尤其当使用卵白酶胁制剂时 ［ 985 ， 986 ］ 。值得留意的是，核苷逆转录酶胁制剂可指责HIV感染者从糖尿病前期发展为T2DM的风险 ［ 984 ］ 。此外，基于整合酶链迁移胁制剂或卵白酶胁制剂的治疗决策比较于非核苷类逆转录酶胁制剂为基础的决策，具有较低的糖尿病发病率；整合酶链迁移胁制剂中，雷替拉韦相较于艾维特韦有较低的糖尿病发生率 ［ 987 ， 988 ］ 。 一项纳入4 376例HIV/AIDS患者的研究夸耀，该东谈主群中糖尿病患病率为11.4%，抗病毒治疗的HIV/AIDS患糖尿病的相关危险因素包括年岁≥40岁、男性、丙型肝炎病毒感染、基线体重指数（BMI）≥24 kg/m 2、最近一次甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L以及运行抗病毒药物为依非韦伦 ［ 989 ］ 。一项多中心前瞻性队伍研究夸耀，基线体重、年岁、未治疗的高血压、基线空心血糖>100 mg/dl，以及虽经治疗但仍可检测到HIV-RNA的HIV感染者，是HIV感染者发生糖尿病的危险因素 ［ 990 ］ 。 （三）筛查建议统统禁受精神类药物治疗的重性精神过错患者及禁受抗逆转录病毒治疗的HIV/AIDS患者如期进行糖尿病风险筛查。对于高风险东谈主群（如年岁≥40岁、有眷属史、肥美、高血压等），每12~16周监测体重、血糖、血脂，并进行多学科团队治理 ［ 164 ］ 。建议HIV感染者使用血浆葡萄糖测定筛查和诊断糖尿病，而不建议使用HbA 1c。 （四）治疗与治理战略除要留意药物交互作用和治疗不良反应等情况外，共病糖尿病的治疗或治理与普通糖尿病相似，包括药物治疗和生活款式打扰等 ［ 981 ， 985 ， 986 ， 989 ， 991 ］ 。共病的糖尿病漏诊率达70%，建议在制定抗精神病和抗HIV感染治疗贪图时要谈判这种情况发生的可能，并加强患者或照护者训导，以贯注和适度糖尿病。动手上述药物治疗前，应搜检患者的血糖和血脂，商议是否存在其他危险因素，如高血压、肥美、抽烟史和特殊疾病眷属史。使用抗精神病药物的患者每月检测1次血糖和体重，治疗过程中体重加多者应进行相关搜检。针对HIV感染者，建议在禁受抗逆转录病毒治疗后的3~6个月内以及更换治疗决策时进行糖尿病筛查 ［ 992 ］ 。 第十九章 代谢概述征代谢概述征是一组以肥美、高血糖（糖尿病或糖鼎新受损）、血脂畸形［高甘油三酯血症和（或）低高密度脂卵白胆固醇（HDL-C）血症］及血压增高等汇注为特质，在代谢上相互关联的临床概述征。代谢概述征获胜促进了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生，也加多了2型糖尿病（T2DM）的风险，是心血管疾病（CVD）的高危东谈主群 ［ 993 ， 994 ］ 。 一、诊断法式具备以下至少3项即可诊断代谢概述征 ［ 428 ， 995 ， 996 ］ ：（1）腹型肥美（即中心型肥美）：腰身男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）高血糖：空心血糖≥6.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量磨练（OGTT）2 h血糖≥7.8 mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者；（3）血压增高：血压≥130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）已确诊为高血压并治疗者；（4）空心甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L；（5）空心HDL-C<1.04 mmol/L。 二、代谢概述征的防治代谢概述征防治的主要宗旨是提高患病东谈主群的疾病防控毅力及自我治理才气，概述适度各个代谢概述征的畸形组分，最终指责代谢概述征相关疾病的发生率和心血作事件导致的病死率。积极且持久的生活款式打扰是达到上述宗旨的重要措施。原则上应先启动生活款式打扰，如果不行达到宗旨，则应针对各个组分选定相应的药物治疗。1.生活款式打扰：根据代谢概述征患者的治疗宗旨，保举终止高血压膳食、中国腹黑健康饮食和辣膳食 ［ 428 ， 996 ］ ，端正进餐 ［ 997 ］ ，减少热量摄入、限盐、减少含糖或代糖饮料摄入、戒烟、幸免过量饮酒。根据代谢概述征患者年岁和身体现象，以心率策动法为带领，细目畅通步地、强度与时长，举例每玉成少150 min中等强度或75 min高强度畅通，有氧畅通与抗阻畅通结合。这么不仅能减轻胰岛素屈膝和高胰岛素血症，也能改善糖耐量和其他CVD危险因素 ［ 998 ］ 。 2.针对各个组分的药物治疗：针对糖尿病或糖尿病前期、高血压、血脂纷乱以及肥美等各组分进行药物治疗。降压药物优先保举血管垂死素荡漾酶胁制剂（ACEI）和血管垂死素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），尤其适用于糖尿病或者腹型肥美患者。钠-葡萄糖共转运卵白2胁制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激昂剂（GLP-1RA）有助于合并糖尿病者的多个组分概述达标。严重患者（如重度肥美合并糖尿病等其他代谢并发症时）可保举代谢手术治疗。治疗宗旨如下：（1）体重在1年内减轻7%~10%，争取达到正常体重指数（BMI）和腰身；（2）血压：<130/80 mmHg；（3）低密度脂卵白胆固醇（LDL-C）<2.60 mmol/L，TG<1.70 mmol/L，HDL-C>1.04 mmol/L ［ 999 ］ ；（4）空心血糖<6.1 mmol/L，OGTT 2 h血糖<7.8 mmol/L及糖化血红卵白（HbA 1c）<6.5%。 第二十章 中医药防治糖尿病要点领导：

中医药可在指责糖尿病发生风险、单独及协同控糖、防治并发症、改善症状和体征、提高生活质地等方面阐发作用（B）在线av miss

一、概述中医药防治糖尿病，应遵守举座不雅和辨证论治原则，哄骗八纲辨证、脏腑辨证、三消辨证及三型辨证、态靶辨证等方法 ［ 1000 ， 1001 ］ 。 糖尿病的中医药治疗主要包括中药内服与外治、针灸、推拿、传统考验功法、食疗药膳及代茶饮等治疗措施 ［ 1002 ］ 。 历代用于治疗消渴病的方剂，如肾气丸 ［ 1003 ］ 、六味地黄丸 ［ 1004 ］ 、消渴方 ［ 1005 ］ 、白虎加东谈主参汤 ［ 1003 ］ 等仍沿用于今。比年来，中药单体（如黄连素 ［ 1006 ， 1007 ， 1008 ， 1009 ］ ）、少数民族药（如苗药糖宁通络 ［ 1010 ， 1011 ， 1012 ， 1013 ， 1014 ］ 等）研究受到国表里关注。 2型糖尿病（T2DM）患者的临床辨证具体可参考《糖尿病中医药临床循证本质指南》 ［ 1015 ］ 、《2型糖尿病中西医结合诊疗指南》 ［ 1016 ］ 及《糖尿病“三师共管”诊疗模式应用指南（2024版）》 ［ 1017 ］ 等。 二、糖尿病前期津力达颗粒可增强胰岛素敏锐性，指责T2DM发生相对风险41%，适用于伴多代谢纷乱的糖尿病前期患者 ［ 1018 ］ 。天芪降糖胶囊、金芪降糖片也具有贯注T2DM发生的作用 ［ 1019 ， 1020 ， 1021 ］ 。 三、2型糖尿病中药复方葛根芩连汤 ［ 1022 ， 1023 ］ 、大柴胡汤 ［ 1024 ］ 、肾气丸 ［ 1003 ］ 、六味地黄丸 ［ 1004 ］ 、消渴方 ［ 1005 ］ 、白虎加东谈主参汤 ［ 1003 ］ 等经典名方均具有一定降糖作用。 津力达颗粒通过减轻胰岛素屈膝及促进胰岛素分泌，指责T2DM患者血糖和血糖变异性 ［ 1025 ， 1026 ， 1027 ， 1028 ］ ，而且能缓解口干、自汗和便秘等症状 ［ 1029 ］ 。 天麦消渴片可指责T2DM（证属气阴两虚、阴虚内热）患者的血糖，并减轻口干、多饮及虚夸等临床症状 ［ 1030 ］ 。 参芪降糖颗粒可指责T2DM（气阴两虚证）患者的空心及餐后血糖 ［ 1031 ， 1032 ］ 。 消渴丸（每粒含0.25 mg格列本脲）适用于气阴两虚型T2DM，除有降糖成果外，在改善口干多饮、多食易饥和疲劳乏力等症状上均有疗效 ［ 1033 ］ 。留意幸免低血糖风险。 中药索求物桑枝总生物碱片可单药指责糖化血红卵白（HbA 1c）水平0.93%，改善血糖波动，其作用机制为遴荐性胁制小肠黏膜中的α-葡萄糖苷酶活性，且胃肠谈不良反应较少 ［ 1034 ， 1035 ］ 。 四、糖尿病并发症1.糖尿病肾脏病（DKD）：渴络欣胶囊可改善DKD（气阴两虚兼血瘀证）患者的临床症状及肾功能，指责尿微量白卵白 ［ 1036 ， 1037 ］ 。黄葵胶囊能指责DKD患者的尿白卵白水平 ［ 1038 ， 1039 ， 1040 ］ 。 2.糖尿病视网膜病变（DR）：复方丹参滴丸可减轻T2DM非增殖型视网膜病变（气滞血瘀证）患者的视网膜微血管病变及黄斑水肿 ［ 1041 ］ 。芪明颗粒加多视网膜血流及改善血液轮回，减轻缺血缺氧挫伤及黄斑水肿 ［ 1042 ， 1043 ］ 。 3.糖尿病周围精神病变：木丹颗粒可改善糖尿病周围精神病变（气虚络阻证）患者的算作麻痹、凄凉等嗅觉畸形，提高神经传导速率 ［ 1044 ］ 。 五、糖尿病相关生活质地T2DM患者常合并失眠、泻肚、便秘、惊慌及抑郁等症状，影响患者的血糖适度和生活质地 ［ 1045 ， 1046 ， 1047 ］ 。中医经典名方改善临床症状疗效真正 ［ 1048 ， 1049 ， 1050 ， 1051 ］ 。如合并失眠，可选用黄连温胆汤或酸枣仁汤等；合并泻肚，可选用参苓白术散或升阳益胃汤等；合并便秘，可选用桃核承气汤或麻子仁丸等；合并心情畸形，可选用柴胡疏肝散或纵脱散等。应用经典名方有助于提高生活质地，进而达到协同控糖的作用 ［ 1002 ］ 。 六、针灸、中药外治等针刺疗法可指责T2DM患者的血糖水和睦体重，减轻胰岛素屈膝 ［ 1052 ， 1053 ］ 。在糖尿病周围精神病变治疗上，针刺疗法具有一定上风，尤其是改善凄凉、麻痹、嗅觉鸠拙等临床症状 ［ 1054 ， 1055 ］ 。电针不仅能缓解痛性糖尿病周围精神病变患者的凄凉，改善患者的就寝过错和生活质地，而且具有邃密的耐受性和安全性 ［ 1056 ］ 。中药足部熏洗息争穴位推拿，可提高T2DM周围精神病变患者嗅觉神经和畅通神经的传导速率，指责凄凉程度 ［ 1057 ］ 。 七、中国传统考验功法太极拳、八段锦和心身桩等中国传统考验功法是稳妥糖尿病患者的畅通款式。太极拳可有用改善T2DM患者的血糖适度与生活质地 ［ 1058 ， 1059 ］ 。对于伴有轻度阐明功能过错的老年T2DM患者，比较于健步走，太极拳更能改善其举座阐明功能 ［ 1060 ］ 。除了指责血糖水平外，八段锦亦可升迁T2DM患者的心理幸福感，改善惊慌、抑郁等心理现象 ［ 1061 ， 1062 ］ 。 本站仅提供存储就业，统统内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。